超声内镜下肝硬化并发食管静脉曲张患者套扎术治疗的预后价值及影响因素*

李 玮 周 静 侯洪波 肖俊茹 吴 丹 张 薇 刘 斌

1.唐山市传染病医院感染科 (河北 唐山， 063000) 2.唐山市传染病医院肝病科 3.华北理工大学附属医院消化内科

食管静脉曲张、胃底静脉曲张和门脉高压性胃病是肝硬化失代偿期门脉高压最常见继发性改变。食管胃底静脉曲张破裂出血因其出血量大，病情危急，短时间内休克，具有高发病率和病死率的特点[1]。目前药物治疗、内镜下治疗以及外科手术治疗是临床上对于静脉曲张破裂出血常用的治疗方法。其中静脉曲张套扎术(EVL)具有止血效果好、创伤轻、受肝功能制约小、术后恢复较快等特点，是治疗食管静脉曲张破裂出血的重要方法[2,3]。本研究在超声内镜下对肝硬化并发食管静脉曲张EVL治疗的预后价值及影响因素进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年11月于唐山传染病医院和华北理工大学附属医院住院的肝硬化并食管静脉曲张的患者152例，男111例，女41例；平均年龄(58.24±12.52)岁。所有患者均行EVL治疗。依据术后1年复查结果分为病例组(食管静脉曲张复发组)70例，男63例，女19例；年龄(58.43±11.47)岁。对照组(食管静脉曲张未复发组)82例，男48例，女22例；年龄(58.43±11.47)岁。经统计分析2组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断、纳入及排除标准 肝硬化的诊断按照2015年慢性乙型、丙型肝炎防治指南[4,5]与2010年酒精性肝病诊治指南[6]等诊断标准。纳入标准：①确诊食管胃底静脉曲张；②同意本次研究。排除标准：①原发性肝癌等其他恶性肿瘤；②严重心肝、肾等疾病患者。

1.3 治疗方法及判别标准 所有患者均行EVL治疗。根治标准：内镜检查无食管曲张静脉。食管静脉曲张复发标准：内镜复查时看到曲张的食管静脉；下次就诊经内镜检查确诊为食管静脉曲张破裂出血。

1.4 观察指标 收集所有患者的临床资料，半年复查胃镜及超声内镜，随访1年。胃镜检查观察有无食管静脉曲张复发。超声内镜观察食管和胃底静脉曲张情况；依据食管静脉曲张的形态及出血危险程度分轻、中、重3级[7]。

2 结果

2.1 随访情况 EVL术后随访1年，无患者死亡，出现食管静脉曲张破裂出血患者8例，出血比率5.26%(8/152)。

2.2 EVL术前后患者食管黏膜下及食管侧支静脉曲张情况比较 见表1。

表1 EVL术前后患者食管黏膜下及食管侧支静脉曲张情况比较 [例(%)]

2.3 EVL术后病例组与对照组患者食管黏膜下及食管侧支静脉曲张情况比较 见表2。

表2 EVL术后病例组与对照组患者食管黏膜下及食管侧支静脉曲张情况比较 [例(%)]

2.4 病例组与对照组患者超声内镜静脉测量情况比较 见表3。

表3 病例组与对照组患者超声内镜静脉测量情况比较

3 讨论

肝硬化并发上消化道出血病因中，食管静脉曲张破裂出血占50%～80%，是引起上消化道出血的重要原因。随着内镜技术的发展，内镜止血逐渐成为治疗上消化道出血的首选。其中EVL具有止血效果好、创伤轻、受肝功能制约小、术后恢复较快等特点，是治疗食管静脉曲张破裂出血的重要方法[8,9]。但是临床随访发现，采用EVL后仍有不少患者存在一定程度的复发风险。

超声内镜是近年来发展的一项新技术，兼具普通内镜、超声波扫查及血流监测功能，对诊断静脉曲张具有良好的临床价值[10,11]。研究证实超声内镜与普通内镜相比较，更容易发现内镜治疗后残留的静脉曲张。当静脉曲张完全消失后，普通内镜检查可能尚不能发现微小的曲张，然而当行超声内镜检查时，仍可发现残存的曲张静脉，且超声内镜检查在观察食管静脉曲张的同时，也可以了解食管周围血管、食管旁血管等[12,13]。有研究报道，在内镜下EVL治疗术后形成的分流比例中，以食管旁静脉根除率较高[14]。虽然EVL术可以消除食管黏膜下的曲张静脉，但对于食管壁外的侧支静脉及交通支尚无法消除。因此食管壁外侧支静脉和交通静脉的消失，是我们评估内镜下EVL术后远期效果最常用的指标。及时有效地消除深层曲张静脉及交通静脉是降低静脉曲张复发率及再出血率的关键因素[15,16]。

笔者发现，EVL术后食管黏膜下中/重度、食管周围与食管旁重度静脉曲张例数与治疗前相比较差异无统计学意义；且病例组相关指标均高于对照组，考虑虽然EVL对食管黏膜表面的曲张静脉有消除作用，对食管黏膜下中/重度静脉曲张及侧支静脉曲张的患者，更易出现食管静脉曲张复发，预后较差。本研究结果显示，食管曲张静脉总横断面表面积、食管周围静脉穿通支最大直径、奇静脉最大直径与静脉曲张复发呈正相关，曲张静脉壁厚度与食管静脉曲张复发呈负相关。表明观察上述指标对复发出血风险均有预测作用。