皮肤软组织感染金黄色葡萄球菌对利奈唑胺敏感性分析

周珊，孔美娟，刘昊，刘家云

金黄色葡萄球菌，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA)是临床感染常见致病菌，其致病力强，可引起多种感染，如皮肤软组织感染、化脓性关节炎、肺炎、败血症、感染性心内膜炎等，严重时可危及患者生命安全[1]。金黄色葡萄球菌是引起皮肤软组织感染的主要病原菌，占检出病原菌的首位[2-3]，特别是MRSA菌株引起的感染，由于MRSA对多种常见抗生素敏感性减低，导致临床治疗难度增加，若抗感染控制不及时易引发血液感染，一旦患者血液感染MRSA，治疗及预后问题都相当棘手，故对皮肤软组织MRSA感染早期有效治疗显得尤为重要。在皮肤软组织感染中，利奈唑胺被美国感染病学会(IDSA)推荐为MRSA感染治疗一线抗菌药物[4]。因此深入分析金黄色葡萄球菌对利奈唑胺耐药性，对皮肤软组织感染治疗具有指导性意义。本研究通过对近6年临床分离的3 020株皮肤软组织感染菌株进行病原谱统计，并对其主要感染菌(1 216株金黄色葡萄球菌)进行耐药及利奈唑胺MIC50变化趋势分析，为临床治疗及医院感染控制提供实验依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源：收集西京医院2015-2020年住院的患者资料，临床诊断皮肤软组织感染患者脓液及分泌物标本共分离菌株3 020株，其中金黄色葡萄球菌共1 216株(剔除同一患者重复分离的菌株)。实验用标准菌株：金黄色葡萄球菌ATCC25923及ATCC29213。本实验已获得医院伦理委员会批准。

1.1.2 试剂与设备：培养基及药敏纸片购于英国OXOID公司及温州康泰公司。全自动细菌药敏鉴定分析仪VITEK2-compact购自法国生物梅里埃公司。

1.2 方法 菌株分离培养按《全国临床检验操作规程》(第四版)进行[3]；用VITEK2-compact细菌鉴定仪进行菌株鉴定及药敏实验。具体操作参照2021年美国临床和实验室标准化协会(CLSI)推荐的药敏试验方法进行[4]。

1.3 耐甲氧西林金黄色葡萄检测及判读 VITEK2-compact仪器检测依据苯唑西林耐药判断为MRSA、对苯唑西林敏感判断为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)，同时以手工头孢西丁纸片法复核确认MRSA。

1.4 统计学方法 用WHONET 5.6软件进行数据统计分析，同患者只做一次统计，按照CLSI 2021版M-100规定[4]折点判定耐药(R)、中介(I)和敏感(S)。比较不同药物的耐药率变化。采用SPSS 24.0统计软件对数据进行分析，计数资料以频数/率(%)表示，组间比较应用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 皮肤软组织感染病原谱分析 西京医院2015-2020年临床确诊为皮肤软组织感染患者的脓液、组织及分泌物标本共分离病原菌3 020株，分离前十位的病原菌分别为：金黄色葡萄球菌共1 216株(40.26%)，铜绿假单胞菌329株(10.89%)，鲍曼不动杆菌281株(9.30%)，大肠埃希菌163株(5.40%)，肺炎克雷伯菌150株(4.97%)，粪肠球菌142株(4.70%)，阴沟肠杆菌115株(3.81%)，奇异变形杆菌104株(3.44%)，表皮葡萄球菌102株(3.38%)，屎肠球菌71株(2.35%)。皮肤软组织感染病原菌主要为金黄色葡萄球菌占40.26%，与文献报道一致[1，5]。

2.2 菌株MRSA检出及对常见抗生素耐药情况 近6年共分离金黄色葡萄球菌1 216株，其中MRSA共338株占27.80%，略低于全国MRSA检出率[5-7]。菌株对常用抗生素体外药物敏感实验结果显示，菌株对喹诺同类药物环丙沙星、左氧氟沙星敏感性较高，耐药率10%左右。未检出对利奈唑胺、万古霉素、替加环素耐药菌株。MRSA与MSSA结果相比，药物红霉素、克林霉素、利福平、四环素耐药率均存在明显差异(P<0.05)；环丙沙星、左氧氟沙星及庆大霉素耐药率无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 皮肤软组织感染金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率 (%)

2.3 皮肤软组织感染金黄色葡萄球菌对利奈唑胺敏感性分析 利奈唑胺为MRSA皮肤软组织感染治疗一线抗菌药物，近6年未检出对利奈唑胺耐药菌株。MIC90及MIC50数据分析显示，6年间利奈唑胺MIC90值基本无变化，一直为2.0 μg/ml，而MIC50则由2015、2016年的1.0 μg/ml，上升至2.0 μg/ml，总体呈现上升趋势，该现象需引起临床高度重视。见表2。

表2 金黄色葡萄球菌利奈唑胺MIC变化趋势

3 讨 论

皮肤软组织感染是皮肤科常见的感染性疾病，常见临床表现有痤疮、丘疹、结节、肿块等，好发于身体各个部位，严重者可致深部软组织坏死，引起败血症，危及患者生命安全。研究数据显示，金黄色葡萄球菌是引起皮肤软组织感染的主要病原菌，占检出病原菌的首位[5-6]。近年来，随着广谱抗菌药物的广泛应用，病原菌耐药性急剧上升，分析研究皮肤软组织感染金黄色葡萄球菌对常见抗菌药物的耐药性，有助于为临床治疗提供可靠理论依据。

本研究通过对西京医院2015-2020年临床确诊为皮肤软组织感染患者的脓性分泌物、组织及一般分泌物标本分离的3 020株病原菌进行病原谱分析，显示金黄色葡萄球菌是引起皮肤软组织感染最主要的病原菌，分离1 216株占40.26%，与临床相关报道数据基本一致[1，5-6]。为临床科室对怀疑皮肤软组织感染患者进行经验治疗提供病原学依据。

通过对1 216株金黄色葡萄球菌进行耐药性分析得出，MRSA分离率为27.80%，略低于全国MRSA检出率[7]。这可能与我院近年来加强医院感染控制，大力推广合理用药有关，需要医院各部门继续有效严格执行感染控制措施。1 216株金黄色葡萄球菌对对环丙沙星、左氧氟沙星、利福平均较为敏感，MRSA菌株对红霉素、克林霉素、四环素耐药率均明显高于MSSA菌株，未检出对利奈唑胺、万古霉素、替加环素耐药菌株，这与文献报道一致[7]。MRSA耐药主要机制是由于菌株获得编码低亲和力的青霉素结合蛋白PBP2a的mecA基因[8]。mecA基因位于金黄色葡萄球菌染色体盒SCCmec上。SCCmec可自发剔除、重组特性和耐药岛功能，使它成为耐药基因传递的运载工具和储存池，从而导致MRSA对多种抗生素耐药，仅对糖肽类(如替考拉宁、万古霉素)和噁唑烷酮类(利奈唑胺LZD)保持较高敏感性。

噁唑烷酮类(利奈唑胺)被美国感染病学会推荐为MRSA皮肤软组织感染治疗的一线抗菌药物，该药物是一类小分子、全化学合成的抗生素，通过与核糖体的肽基转移酶中心结合，使细菌停止生长[8]。细菌蛋白质的合成包括起始、延长及终止阶段，其中，起始阶段需由50S亚基、30S亚基、mRNA及起始型甲酰蛋氨酸tRNA(fMet-tRNA)形成的复合物参与。利奈唑胺的结合位点位于核糖体50S亚基，抑制蛋白合成的起始阶段，但是对30S亚基无亲和力，主要与细菌核糖体50S亚基的23SrRNA结合，干扰fMet-tRNA与P位点的结合，抑制70S始动复合物的形成，从而抑制细菌蛋白质合成，发挥抑菌作用[9]。与氯霉素、林可霉素对比研究发现，利奈唑胺主要将蛋白质合成的起始阶段作为作用靶位，不影响蛋白质合成的肽链延长或终止阶段，独特的作用位点使其不易与其他抑制蛋白质合成的抗菌剂发生交叉耐药，在体外也不易诱导细菌耐药。但出乎意料的是自2000年利奈唑胺获批用于临床后，陆续在不同国家检出耐药菌株[10]。ZAAPS耐药监测显示，对利奈唑胺不敏感的凝固酶阴性葡萄球菌比例为0.8%～1.2%，金黄色葡萄球菌为0～0.1%，而且耐药率呈上升趋势[11]。国内自2013年检出1例利奈唑胺耐药金黄色葡萄球菌(LRSA)感染病例后，目前已有多家临床微生物室陆续监测出现LRSA，且大部分是由于长期应用利奈唑胺治疗所致[12]。因此长期持续性监测利奈唑胺MIC变迁情况，对于临床合理使用抗生素减少耐药菌株产具有重要意义。

以上数据分析显示，近6年间金黄色葡萄球菌利奈唑胺MIC90值基本无变化，一直为2.0 μg/ml，而MIC50则由2015年的1.0 μg/ml，上升至2.0 μg/ml，总体呈现上升趋势。研究证实长期使用治疗存在诱导耐药产生的可能性，需要引起临床及抗生素药物监管部门高度重视。