99Tcm-MDP骨显像评估脊柱成骨细胞瘤

宋 乐，姜 亮，韩嵩博，张卫方*

(1.北京大学第三医院核医学科，2.骨科，3.放射科，北京 100191)

成骨细胞瘤是少见的中间型成骨性肿瘤，部分具有侵袭性，术后复发率较高。影像学检查是成骨细胞瘤术前诊断、术后评估的重要工具。国内关于脊柱成骨细胞瘤CT、MRI表现及其用于成骨细胞瘤术后评估的报道甚少[1-4]，可能与术后记住脊柱局部软组织结构紊乱及存在金属固定器伪影等有关。既往研究[5]认为成骨细胞瘤99Tcm-MDP骨显像呈显著放射性浓聚，骨显像是诊断成骨细胞瘤的最敏感的影像学检查。本研究观察成骨细胞瘤骨显像表现，探索骨显像用于脊柱成骨细胞瘤术后评估的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年5月—2019年7月北京大学第三医院24例脊柱成骨细胞瘤患者，男14例，女10例，年龄7～36岁，中位年龄20.5岁；14例原发性成骨细胞瘤患者均有不同程度颈背部疼痛，10例伴局部活动受限，5例伴四肢疼痛或麻木。24例中，14例术前接受99Tcm-MDP骨显像检查；12例于术后3～48个月接受15次全身骨显像，其中2例术前曾接受骨显像。

1.2 仪器与方法 采用Philips Skylight SPECT仪进行骨显像，配备低能高分辨准直器。经静脉注射99mTc-MDP(北京森科公司提供，放射化学纯度>95%)925 MBq，嘱患者饮水500～1 000 ml，4 h后采集仰卧位全身前、后位图像，能峰140 keV，窗宽20%，矩阵512×1 024，采集速度15 cm/min。

1.3 图像分析 判定标准：①显著浓聚，放射性明显高于邻近脊椎，接近甚至高于膀胱；②轻度浓聚，放射性摄取略高于邻近正常脊椎；③减低，放射性摄取低于邻近正常脊椎；④未见异常，放射性摄取均匀，与邻近正常脊椎等同。由2名核医学副主任医师共同阅片，并观察骨显像检查前后1周内 CT图像，测量病变最大径线，观察原发性及复发性成骨细胞瘤的CT表现，包括病变部位、形态、密度及邻近骨质改变等。

2 结果

2.1 术前骨显像及CT表现 14例中，11例病变位于颈椎，胸椎1例，腰椎2例；病变中心位于附件12例、椎体2例。14例病灶均呈显著放射性浓聚(图1A)，其中13例后位像显示较前位像清晰，1例位于颈7椎体的病变以前位像显示更为清晰。11例接受同期CT，病变长径1.3～4.2 cm，9例呈膨胀性溶骨性破坏，内见不同程度钙化或骨样密度影，2例呈单纯骨样密度灶；8例病变周围骨质有不同程度硬化， 3例伴邻近节段脊椎骨质硬化。

图1 患者男，28岁，颈椎成骨细胞瘤 A.术前骨显像(后位)示颈椎放射性显著浓聚灶(箭)； B.术后4个月骨显像(后位)示颈椎放射性减低区(箭)伴周围放射性轻度浓聚(箭头)； C.同期冠状位CT示颈椎术后部分结构缺如，C6、C7右侧附件关节面毛糙、间隙增宽(箭)，C7左侧附件螺钉周围见低密度影(箭头)，可能是骨显像放射性轻度浓聚(B，箭头)的原因

2.2 术后骨显像及CT表现

2.2.1 复发表现 6例复发，病灶位于颈椎3例、胸椎2例、腰椎1例；2例局部疼痛，4例无明显不适；其中5例骨显像呈显著放射性浓聚(图2A、3A)，1例轻度浓聚(图4)。5例接受同期CT检查，病灶位于椎体区3例(图3)、附件区2例，长径1.4～4.4 cm；4例复发病变呈骨样密度影(图3B)，1例呈软组织密度影伴点状钙化；2例于术区见碎骨片影；复发病灶邻近脊椎密度均未见增高(图3B)。6例均接受再次手术治疗，其中2例分别于术后8、40个月再次接受骨显像，均未见放射性浓聚(图2B)，判定无复发；但同期CT均见术区软组织影，其中1例见多发骨片影，难以判断是否复发，分别继续随访36、37个月，CT确认无复发；1例复发病变长径1.4 cm(图3B)，无骨质侵犯，16个月后病变显著增大(图3C)，且广泛浸润邻近脊椎，行姑息手术+放射治疗，术后病理证实病变局部恶变；余3例再次手术后未接受第2次骨显像。

图2 患者女，36岁，胸椎成骨细胞瘤，术后18个月复发 A.后位骨显像示胸椎放射性显著浓聚灶(箭)； B.再次手术8个月后，后位骨显像示颈胸段局部放射性减低(箭)

图3 患者男，19岁，颈椎成骨细胞瘤，术后48个月复发 A.前位骨显像示颈部放射性显著浓聚灶(箭)； B.矢状位CT示C7椎体前方骨样密度影(箭)； C.16个月后前位骨显像示病变较前明显增大(箭)

图4 患者男，14岁，颈椎成骨细胞瘤，术后6个月复发 前位骨显像示颈椎左侧放射性轻度浓聚灶(箭) 图5 患者女，24岁，颈椎成骨细胞瘤，术后18个月未见复发 骨显像示颈椎放射性轻度浓聚灶(箭)

2.2.2 未复发表现 6例未见复发，3例骨显像呈放射性减低伴周围轻度浓聚(图1B)，1例放射性轻度浓聚(图5)，1例放射性减低(图2B)，1例未见异常。5例同期CT检查显示1～2个节段椎体和/或附件骨质缺损，伴金属固定器及放射状伪影(图1C)，1例术区见异常软组织影，2例见碎骨片影，2例未见异常密度影。1例术后4个月再次接受CT检查见关节突间隙增宽，关节面毛糙，提示关节面炎性改变(图1C)，15个月后关节间隙融合。

3 讨论

成骨细胞瘤属中间型(局部侵袭性)成骨性肿瘤，好发于男性，70%～90%患者发病年龄不足30岁，30%～50%病变累及脊柱，多位于脊椎后部，包括椎弓根、椎板及关节突等[2]，患者常有局部疼痛、脊柱侧弯及神经压迫症状[1]。本组男性居多，30岁及以下者占83.33%(20/24)；78.57%(11/14)病变位于颈椎，以附件区居多(85.71%，12/14)。成骨细胞瘤典型CT表现为圆形或卵圆形膨胀性骨质破坏灶，伴内部钙化，边界清楚，周围骨质可有不同程度反应性硬化，但部分病变CT表现缺乏特异性[6-8]。本组14例原发成骨细胞瘤CT表现均较典型。

99Tcm-MDP骨显像是诊断成骨细胞瘤最敏感的影像学检查方法[7, 9-10]，敏感度接近100%[5]，病变于血流相、血池相及延迟相均呈显著放射性浓聚。本组14例骨显像均呈放射性浓聚，多数以后位像显示更佳(92.86%，13/14)，与病变位于脊柱后部，距离后位探头较近以及缺少颌面骨、甲状软骨、胸骨等其他骨质遮挡有关。SPECT/CT能够显著提高骨显像诊断的特异性，可作为成骨细胞瘤的一站式检查手段[11]。本研究骨显像联合异机CT检查，对所有患者均做出正确诊断。

手术切除是成骨细胞瘤首选治疗方法，但部分病变经肿瘤切除术后复发率较高。骨显像诊断成骨细胞瘤术后复发的敏感性较高。脊柱侵袭性成骨细胞瘤切除术后复发率可超过50%[12]，但国内外关于成骨细胞瘤术后复发的影像学报道较少，对影像学征象认识不足可能会延误诊断和治疗。本组6例术后复发，其中5例呈显著放射性浓聚、1例轻度浓聚；其中1例未获得及时治疗，16个月后病灶显著增大，周围广泛浸润，导致再次手术难以完全切除。本组复发病变邻近脊椎未见反应性硬化，提示复发性成骨细胞瘤可能不会产生前列腺素而出现典型疼痛症状，而影像学检查有助于早期诊断成骨细胞瘤复发。本组80.00%(4/5)脊柱复发性成骨细胞瘤CT呈骨样密度结节或肿块，少数可见软组织密度影，与术后软组织炎症或瘢痕难以鉴别；此时骨显像呈放射性浓聚可支持诊断脊柱成骨细胞瘤术后复发。

本组6例术后骨显像阴性患者随访均未见肿瘤复发。骨显像阴性表现包括放射性减低、未见异常和轻度浓聚3种表现。骨显像是否呈现放射性减低与病变部位、手术切除骨质范围有关。骨显像轻度浓聚指病变区域放射性摄取略高于邻近正常脊柱，但明显低于成骨细胞瘤的摄取水平，与脊柱手术因素，包括固定器松动、周围骨质应力性改变、小关节退行性变等相关，不应误诊为肿瘤复发。随病变累及范围、手术方式及随访时间不同，脊柱成骨细胞瘤术后CT表现多样，部分可见不规则软组织密度影及碎骨片影，加之金属固定器伪影的干扰，难以判断是否存在肿瘤复发。本研究结果提示骨显像未见显著放射性浓聚时，可除外肿瘤复发。CT与骨显像优势互补，有助于分析骨显像放射性浓聚的原因[13]。SPECT/CT能够准确显示放射性浓聚部位及形态学改变[14]，有利于鉴别术后改变或肿瘤复发，或可作为成骨细胞瘤术后评估的更佳选择。

本研究不足之处：样本量小，骨显像均为平面显像，且随访时间不统一。今后将纳入更多患者，进一步观察SPECT/CT骨显像用于脊柱成骨细胞瘤术后评估的价值。

总之，原发及复发性脊柱成骨细胞瘤骨显像多呈显著放射性浓聚，术后骨显像阴性可排除肿瘤复发。骨显像可用于脊柱成骨细胞瘤术后评估及指导临床决策。