对比经阴道三维超声自由解剖(OmniView)成像与三维渲染(Render)成像诊断宫腔粘连
2021-02-24汪璐赟顾怡栋钱永红
汪璐赟，顾怡栋，李 红，钱永红
(1.南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院生殖与遗传中心，2.超声中心，3.妇科，江苏 苏州 215002)
宫腔粘连(intrauterine adhesions, IUA)为宫腔机械操作或炎症感染等引发的子宫内膜损伤导致子宫内膜和子宫壁肌层互相粘连，使宫腔部分或完全闭塞[1]。近年来，随着人工流产率增加，IUA发病率呈逐年上升趋势[2]。作为一种新型三维超声成像模式，经阴道三维超声自由解剖(OmniView)成像已逐渐用于诊断IUA。本研究对比观察经阴道三维超声OmniView成像与传统三维渲染(Render)成像诊断IUA及分型的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年4月—12月苏州市立医院收治的146例临床疑诊IUA患者，均为女性，年龄21～38岁，平均(30.5±5.5)岁，月经初潮年龄10～17岁、平均(13.7±1.1)岁；既往月经量均减少，138例有流产史，114例曾接受宫腔操作；根据2015年中华医学会妇产科学分会IUA评分标准[3]疑诊IUA，排除卵巢功能紊乱、明显生殖道畸形、器质性疾病及资料不完善和失访者。
1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，RIC5-9-D经阴道三维容积探头，频率5.0～9.0 MHz，扇扫角度0～120°，具有三维OmniView重建技术及Render功能。
1.2.1 常规超声检查 于超声监测患者排卵后7～10天(黄体中期)行经阴道超声，检查前嘱患者排空膀胱，嘱患者取膀胱截石位，常规行经阴道二维灰阶超声，观察子宫外形轮廓、肌层，宫腔形态、内膜形态及回声情况，横断面扇形扫查观察子宫底部及两侧宫角内膜回声情况。
1.2.2 经阴道三维超声(transvaginal three-dimensional ultrasonography, 3D-TVS) 获取最佳子宫内膜矢状面或横断面图像后，启动三维成像模式，重建子宫内膜冠状面图像，采集图像信息并存储。选取Render模式对子宫内膜进行三维重建，通过旋转X、Y、Z轴调整至最佳角度，获得满意的子宫内膜冠状面重建图。在OmniView模式下，根据子宫内膜形态选用Curve或Trace或Polyline等画线工具，沿子宫内膜弧度轨迹描绘，获得满意的子宫内膜冠状面重建图像。
1.2.3 三维超声诊断IUA标准 依据文献[4]标准诊断IUA：①子宫内膜局部回声中断；②子宫内膜回声不均，局部粗糙，与周围肌层分界不清，伴子宫腔内不规则低回声带；③宫腔积液，子宫腔内呈串珠样无回声区。符合以上任意1项及以上即可诊断IUA。分型标准[5]：中央型，子宫内膜中央见低回声区，未累及子宫内膜壁；周围型，子宫内膜壁凹凸不平，内膜壁连续性中断，未累及中央内膜；混合型，中央型及周围型IUA并存。
1.3 宫腔镜检查 于阴道超声检查次月患者月经干净3～7天后行宫腔镜检查，以其结果作为标准诊断IUA，并依据文献[5]标准对IUA进行分型。
1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以χ2检验比较计数资料。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析2种方法诊断IUA及分型的效能。以Kappa系数进行一致性评价，Kappa系数≤0.2为一致性差；0.2
2 结果
2.1 IUA诊断 146例中，经宫腔镜确诊128例IUA。经阴道三维超声Render成像诊断113例IUA，其中110例正确诊断；OmniView成像诊断129例IUA，其中127例正确诊断；见表1。OmniView成像诊断准确率(97.95%,143/146)高于Render成像[85.62%(125/146)，P<0.05]。OmniView成像诊断结果与宫腔镜检查诊断结果的一致性检验Kappa值为0.903，Render成像Kappa值为0.510。经阴道三维超声OmniView、Render成像技术诊断IUA的曲线下面积(area under the curve, AUC)分别为0.941[95%CI(0.855,1.000)]及0.846[95%CI(0.741,0.952)] 。见图1。
图1 经阴道三维超声OmniView及Render成像技术诊断IUA的ROC曲线
表1 经阴道三维超声OmniView、Render成像与宫腔镜检出IUA结果(例)
2.2 IUA分型 宫腔镜诊断81例中央型IUA，11例周围型，36例混合型。OmniView成像诊断中央型80例，其中79例正确；周围型13例，9例正确；混合型34例，31例正确。Render成像诊断76例中央型IUA，其中73例正确；周围型5例，2例正确；混合型29例， 19例正确。OmniView成像与Render成像对中央型IUA的诊断准确率差异无统计学意义(χ2=3.83，P>0.05)，OmniView成像技术诊断周围型及混合型IUA的准确率均高于Render成像技术(χ2=6.55、9.43，P均<0.05)；见表2、图2。OmniView成像技术将2例中央型及2例混合型误诊为周围型，此4例子宫内膜厚度均<4 mm，属薄型。
图2 患者女，34岁，混合型IUA A.Render成像示内膜中央片状低回声区，诊断为中央型IUA； B.OmniView成像示宫底部内膜凹凸不平，内膜中央见片状低回声区，诊断为混合型IUA； C.经宫腔镜确诊为混合型IUA
表2 OmniView、Render成像技术对IUA分型的诊断效能
3 讨论
近年来，随着人工流产和宫腔机械操作的增加以及宫腔镜检查的普及，IUA发生率不断升高，采用何种方法能够快速、便捷地诊断IUA随之成为临床研究热点。经阴道二维灰阶超声因其简便、安全、无创而广泛用于妇科疾病，但对诊断IUA存在局限性[6]。子宫输卵管碘油造影(hysterosalpingography, HSG)诊断IUA的敏感度和特异度分别为75%和80%[4，7]，但有创且具有一定辐射损害。宫腔镜检查是诊断IUA的金标准[8],能显示IUA部位、范围和性质，但亦属有创检查[9-11]。
目前三维超声已逐步用于妇产科领域[12]。以往3D-TVS采用Render成像模式，利用3个正交平面重建冠状面图像，通过旋转X、Y、Z轴角度观察宫腔形态、内膜连续性及回声情况。OmniView成像技术为新型3D-TVS成像模式，可从任意方向和角度对子宫内膜进行形态轨迹描记，重建子宫内膜冠状面图像，同时采用容积对比成像技术，增加单幅超声图像信息量，提高重建图像质量，从而提高诊断准确率[13-14]。
本研究结果显示，采用传统Render成像技术诊断IUA的准确率85.62%，与陈冬秀等[15]研究结果相近，但其结果与宫腔镜检查的一致性仅为中等(Kappa系数为0.510)；以OmniView成像诊断IUA的准确率达97.95%，其与宫腔镜检查结果具有高度一致性(Kappa系数达0.903)，且其AUC高于Render成像，提示OmniView成像技术对诊断IUA的价值更高。本组采用2种技术诊断中央型IUA的准确率均较高，但OmniView成像对周围型及混合型IUA的诊断准确率均明显高于Render成像。分析原因，子宫为曲面结构，当其过度前屈或后倾时，传统Render成像模式常不能根据子宫弧度完整显示子宫形态，易遗漏两侧宫角处的内膜；而OmniView成像技术可利用多个任意弯曲弧度的曲线，在ROI内任意勾画解剖线，于任意角度观察子宫内膜，在一定程度降低了子宫解剖位置对成像的限制(图2)。本研究中OmniView成像模式将2例中央型IUA及2例混合型IUA误诊为周围型，回顾病例发现该4例子宫内膜厚度均<4 mm，均属于薄型子宫，宫底部及两侧宫角菲薄，三维重建获取分泌期子宫内膜高回声不清晰，导致图像质量不佳[16-17]。针对薄型子宫患者可考虑先行人工周期药物治疗，在获得满意子宫内膜厚度基础上再行OmniView成像。
本研究不足之处：在中位子宫患者，宫底内膜回声处于相对远场位置，重建三维超声图像时可能存在图像质量不佳等问题，后期将继续扩大样本量进一步观察，并尽量纠正子宫为前后位，或将腔内探头置至于下腹部进行扫查[18]。
综上所述，OmniView成像技术对IUA及分型的诊断效果均较好，优于传统Render成像技术，但用于薄型子宫内膜时仍存在一定局限性。
