超声诊断乳头疾病

李卫民，范晓芳，贾 磊，朱束华

(江南大学附属医院超声科，江苏 无锡 214000)

乳头为乳腺结构的组成部分，疾病发生率较低，超声扫查乳腺时，乳头也很少受到重视，但乳头相关疾病种类并不少，包括乳头佩吉特病(Paget disease)、乳腺乳头腺瘤及乳腺乳头部汗管瘤样腺瘤等[1-3]。扫查乳头可有效防止漏诊相应疾病，特别是对于乳头溢液患者，乳头可能为病灶发生部位，超声探查具有重要意义[4]。本研究探讨超声诊断及鉴别诊断乳头疾病的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月—2019年8月25例于江南大学附属医院经超声发现乳头异常患者，均为女性，年龄23～74岁，平均(46.7±26.5)岁；其中3例为哺乳期女性；就诊原因包括乳头疼痛4例，乳头溢液4例，乳头瘙痒7例，乳头肿大2例，无明显症状超声偶然发现异常8例；病灶位于左乳头9例，位于右乳头16例。

1.2 仪器与方法 采用Siemens 3000彩色多普勒超声显像仪，线阵探头，探头频率7.5～12 MHz。嘱患者仰卧，充分暴露双侧乳腺及腋窝，之后以乳头为中心，对乳腺各象限行放射状扫查；于乳头周围涂抹大量耦合剂后，将探头置于乳头上方进行扫查，观察乳头大小、形态及回声特征，并多切面、多角度观察其内病灶。全部检查均由具有10年以上工作经验的主治医师及以上职称超声医师完成。

2 结果

25例中，乳头佩吉特病9例，6例因乳头瘙痒、糜烂就诊；其中3例仅表现为乳头及乳晕异常，不伴乳腺内病变，为单纯型；6例伴乳腺内病灶，为混合型。声像图显示为乳头体积增大，回声减低，部分乳头后方可见微钙化，多呈点状、簇状或线状分布，CDFI可见较丰富血流信号(图1)。9例中，超声诊断8例，诊断准确率为88.89%(8/9)；1例无明确诊断。

图1 患者女，67岁，乳头佩吉特病 图2 患者女，38岁，乳头炎性病变 图3 患者女，32岁，乳头内导管内乳头状瘤

乳头炎性病变6例，患者年龄29～38岁，其中3例处于哺乳期。其中4例因乳头红肿、疼痛就诊，超声表现为乳头体积增大，回声减低，分布尚均匀，CDFI见较丰富血流信号，超声初步诊断为炎症，经抗感染治疗乳头恢复正常；2例临床无明显异常，超声发现乳头内低回声区，边界欠清，形态尚规则，内部回声不均，CDFI未见明显血流信号(图2)，超声无法判断其性质，经穿刺活检证实为炎症，其中1例为囊肿伴慢性炎症。超声诊断乳头炎性病变的准确率为66.67%(4/6)。

导管内乳头状瘤4例，均因乳头溢液就诊，超声于乳腺腺体内未见明显肿块及导管扩张，于乳头内可见扩张的导管，2例并于扩张导管内见低回声结节(图3)，直径分别为3.0 mm和2.5 mm，2例未见明显病灶，超声初步诊断为导管内乳头状瘤。超声诊断导管内乳头状瘤的准确率为100%(4/4)。

乳头内导管原位癌1例，无明显临床症状，超声于乳头内探及低回声结节，边界尚清，形态尚规则，CDFI未见明显血流信号，未能判别其性质。见图4。

乳头内钙化灶3例，均无明显临床症状，超声于乳头内见粗大强回声灶(图5)，周边乳头组织无明显异常，长期随访均无明显变化。

图5 患者女，53岁，乳头内钙化灶 图4 患者女，66岁，乳头内导管原位癌 图6 患者女，66岁，乳头内囊性结节

乳头内囊性结节2例，无明显临床症状，超声于乳头内探及囊性暗区，透声好(图6)。

3 讨论

乳头是乳腺的组成部分，对于维持女性哺乳功能及乳腺整体美观具有重要作用。目前对乳腺的研究主要集中在正常腺体结构及腺体内病变，对乳头的研究相对较少。如何有效诊断及鉴别乳头相关疾病具有重要临床价值。超声具有方便、快捷、分辨率高、可显示病灶血流信息的优点，对于乳头内部病灶可在一定程度上作为首选检查方法。

3.1 乳头佩吉特病 又称湿疹样乳腺癌，是一类起源于乳头处导管的特殊乳腺恶性疾病，首发症状多为单侧乳头和乳晕湿疹样病变，病变初期患者仅感乳头、乳晕瘙痒和烧灼痛，进一步发展可出现红斑、粗糙、增厚、脱屑、糜烂、渗液及出血等[1]。乳头佩吉特病约占女性乳腺癌的1%～3%[5]，有明确肿块及淋巴结转移者预后较差，早期发现并诊断乳头佩吉特病具有重要意义。佩吉特病超声分型包括单纯型、混合型和隐型[6],其中单纯型及混合型具有乳头异常表现，而隐型仅见乳腺内病灶，乳头无明显异常。本研究9例乳头佩吉特病中包含3例单纯型和6例混合型，超声表现均有一定特征。超声不易漏诊混合型佩吉特病，而单纯型易误诊为湿疹，此型病变具有相应的超声声像图特征，可在一定程度上避免漏诊及误诊。

3.2 乳头炎症 炎性病变是女性乳房常见的疾病之一，根据病因不同可分为急性化脓性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎及肉芽肿性乳腺炎等，均局限于乳腺腺体内，目前尚未见乳头炎症的相关报道。超声对于临床症状明显的乳头炎症不难诊断，本组4例具有明显临床表现者均经抗感染治疗后恢复。超声难以诊断乳头内局灶性炎症，且患者缺乏相应临床表现，本组2例局灶性炎症超声表现缺乏特异性，难以诊断。乳头炎性病变可能与乳管内的相关分泌物滞留有关；乳头是乳腺导管的开口，病原体可经乳头导管进入乳腺内，因而推测某些乳腺炎性病变早期可能导致乳头出现相应改变。对乳头进行扫查可发现其内早期炎性病灶，及早采取相应治疗措施。

3.3 导管内乳头状瘤 女性乳腺有15～20个乳腺导管，均开口于乳头，乳腺导管内乳头状瘤即属发生于这些导管上皮的良性肿瘤，为女性常见乳腺良性肿瘤之一[7]，可分为中央型和外周型。中央型乳头状瘤多发生在乳管壶腹以下约1.5 cm的1、2级乳管，而外周型乳头状瘤是指终末导管-小叶系统发生的多发性导管内乳头状瘤。位于乳头内的导管内乳头状瘤属中央型，但乳头内导管内乳头状瘤发生率低，同时乳头较少受到超声医生的重视。已有相关学者开始重视检查乳头[4,8]。本组4例导管内乳头状瘤位于乳头内，超声均见扩张导管，其中2例于扩张的导管内见低回声结节，2例仅表现为导管扩张，均为导管内乳头状瘤的亚型。超声对发生在乳头部位的导管内乳头状瘤的诊断的难点在于检查医生是否具备探查乳头的意识，如果仅扫查乳腺腺体，病灶易被漏诊。对存在乳头溢液的患者，如在乳腺组织内及扩张导管内均未发现病灶时，应对乳头进行详细扫查。

3.4 乳头导管原位癌 乳腺导管原位癌是非浸润性的恶性乳腺疾病，通常认为是浸润性导管癌的前驱病变，超声可表现为肿块型、片状低回声型、导管扩张型和单纯微钙化型[9]。这些类型的导管原位癌均位于乳腺导管内，而乳头是乳腺导管的开口，故乳腺导管相关疾病均可发生于乳头内。本组仅1例乳头内导管原位癌，超声难以诊断，穿刺病理提示导管原位癌；回顾性分析超声声像图，本例属导管原位癌中的肿块型。目前尚无法预估乳头内是否会发生其他超声亚型的导管原位癌；而乳头是否会发生浸润性导管癌尚未见报道，但根据乳头的组织结构，推测乳头部位也可能发生此类肿瘤。

3.5 乳头内钙化灶及囊性结节 钙化灶大小和形态对判断乳腺疾病的性质具有重要价值。乳头内钙化灶可能与乳管内分泌物无法通过乳头排出、长期潴留于乳头内发生机化而形成。乳头内粗大强回声灶多无明显临床价值，但对乳头内细小钙化灶需仔细观察其形态，与导管原位癌的单纯微钙化型相鉴别。乳头内囊性病灶的形成也与乳腺导管密切相关，超声对此类病灶诊断的准确率均较高，因其接近皮肤，应警惕乳头内囊肿发生感染而产生炎症的可能。

除上述乳头疾病外，现有文献中也有乳腺乳头腺瘤及乳腺乳头部汗管瘤样腺瘤的报道[2-3]。乳腺乳头腺瘤是发生于乳头内泌乳导管上皮细胞的乳头状瘤样增生和腺病混合存在的良性肿瘤，多见于乳头内或乳晕下方，肉眼可见乳头肿大，局部皮肤糜烂性溃疡，发病率不足乳腺良性肿瘤的1%，可发生在任何年龄，以40～50岁居多[10]；其超声特征与乳腺纤维腺瘤相似，相关文献较少。乳腺乳头部汗管瘤样腺瘤则为非常罕见的乳头部良性肿瘤，具有局部浸润及复发潜能，因此又称为浸润性汗管瘤样腺瘤，虽属良性肿瘤，却具有局部浸润特征，这也是病理医生易将其误诊为恶性肿瘤的原因。在临床特征方面，乳腺乳头部汗管瘤样腺瘤起源于乳头或乳晕区真皮层或皮下组织内，常表现为单侧乳头或乳晕区皮下实性占位。COULTHARD等[11]报道，此类肿瘤超声可表现为乳头乳晕区低回声结节，边界不清，内部回声不均，后方回声无改变或伴有衰减，超声难以与乳腺癌相鉴别。

综上所述，乳头疾病属于少见病，多与乳腺导管相关。早期发现乳头内疾病对临床诊治及改善预后具有重要价值。超声结合临床可为诊断和鉴别诊断乳头疾病提供重要信息