后外侧小切口不切断外旋肌群对髋关节置换术患者术后功能恢复的影响*

钟辉灵 朱国权 邝小丽

（广东省清远市佛冈县人民医院骨一科 佛冈 511600）

股骨颈骨折多因患者骨质疏松、髋周肌肉群退变等造成股骨颈断裂。此病好发于老年患者，症状较重且可以耐受手术治疗的患者多采用髋关节置换术治疗[1]。因手术过程中需要植入假体，手术暴露部分需足够充分，所以在手术过程中往往剥离面积较大，患者康复时间较长。而小切口改良入路在缩短手术切口的同时减少对关节周围关键肌群的损伤，可促进患者更早地恢复生活能力。我院采用后外侧小切口不切断外旋肌群髋关节置换术治疗股骨颈骨折患者，取得了较好的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入我院2015 年 9 月～2018 年11 月收治的72 例行髋关节置换术患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，各36 例。对照组男17例，女 19 例；年龄 63～84 岁，平均（74.15±9.21）岁；受伤后至手术时间 24～168 h，平均（76.79±10.15）h。观察组男 15 例，女 21 例；年龄 61～83 岁，平均（74.19±9.02）岁；受伤后至手术时间 24～165 h，平均（76.67±10.33）h。两组基线资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：经影像学检查符合股骨颈骨折诊断标准[2]；骨折Garden 分型为Ⅲ～Ⅳ型；对研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：髋关节出现活动性感染者；合并严重心脑血管疾病无法耐受手术者；患骨肿瘤者；髋关节既往有手术史者等。

1.3 治疗方法 对照组给予后外侧入路髋关节置换术治疗。患者取标准侧卧位，行硬膜外麻醉；取常规后外侧入路切口，以大转子顶点为中心，顺股骨轴线方向作弧形切口；沿切口切开皮肤、皮下组织及深筋膜，钝性分离臀大肌，切断外旋肌群，将患肢屈曲、内收、内旋，显露后侧关节囊，行“U”形切开，暴露股骨颈；于骨折处取出股骨头，修整截断股骨颈，扩髓，安装股骨颈假体；检查关节活动情况，复位髋关节，止血后放置引流管，逐层缝合切口。观察组采用后外侧小切口不切断外旋肌群髋关节置换术治疗，手术卧位及麻醉方法同对照组。于大转子顶点下约1.5 cm 处向近端、内侧作与股骨干长轴成30°～40°的弧形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，钝性分离臀大肌，在臀中肌后缘利用梨状肌与臀小肌间隙，将外旋肌群向后牵开；屈曲、内收、内旋患肢，显露后侧关节囊，后续操作同对照组。两组术后均给予抗生素治疗，并配合专业康复训练。两组术后均随访1 年。

1.4 观察指标 （1）比较两组手术一般资料，包括切口长度、术中出血量、术后引流量及下地活动时间。（2）采用 Harris 评分[3]评估术后 1 个月、6 个月、12 个月髋关节功能恢复情况，≥90 分为优良，80～89 分为较好，70～79 分为尚可，＜70 分为差。采用视觉模拟评分法（VAS）[4]评估术后1 个月、6 个月、12 个月疼痛程度，以10 分为最高分，0 分为最低分，分数越高疼痛越剧烈。（3）比较两组术后并发症发生情况，主要包括关节脱位、深静脉血栓及神经麻痹等。

1.5 统计学方法 数据应用SPSS20.0 软件分析。计量资料与计数资料分别以（）、%表示，组间比较分别采用t及χ2检验，多组数据比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般资料比较 观察组术中出血量、术后引流量明显少于对照组，切口长度、下地活动时间明显短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术一般资料比较（）

表1 两组手术一般资料比较（）

注：与对照组相比，△P＜0.05。

下地活动时间（d）观察组对照组组别 n 切口长度（cm）术中出血量（ml）术后引流量（ml）36 36 7.32±0.93△15.44±2.10 175.23±32.45△228.51±45.61 201.25±45.59△353.61±32.15 4.32±1.03△9.79±0.75

2.2 两组术后不同时间Harris 评分及VAS 评分比较 两组患者术后Harris 评分随时间延长呈升高趋势（P＜0.05），VAS 评分随时间延长呈下降趋势（P＜0.05）。术后1 个月观察组Harris 评分明显高于对照组（P＜0.05），术后 6 个月、12 个月两组比较无显著性差异（P＞0.05），术后不同时间两组VAS 评分经比较无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后不同时间Harris 评分及VAS 评分比较（分，）

表2 两组术后不同时间Harris 评分及VAS 评分比较（分，）

注：与对照组相比，△P＜0.05。

时间 组别 n Harris 评分 VAS 评分术后1 个月术后6 个月术后12 个月观察组对照组观察组对照组观察组对照组36 36 36 36 36 36 79.32±4.15△75.51±3.11 84.89±2.43 84.15±2.73 87.89±2.02 87.85±2.61 3.02±0.71 3.19±0.53 0.44±0.52 0.74±0.89 0.13±0.31 0.34±0.69

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率为8.33%（3/36），低于对照组的16.67%（6/36），但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

当前全髋关节置换术已经成为髋关节功能重建的标准方式，手术入路方式后外侧入路为广泛应用的入路方式，但常规后外侧入路切口相对较大、术中出血量多，且需切断外旋肌群，软组织损伤较为严重，术后髋关节稳定性部分需靠髋带肌的张力与假体周围纤维瘢痕修复维持，术后早期关节机体后方无关节囊的保护，因此容易发生脱位。随着微创理念和微创技术的迅速发展，后外侧小切口不切断外旋肌群方案在保证外旋肌群完整的情况下，通过梨状肌与臀小肌间隙进入关节囊，最大限度地减少手术损伤，大大减少了后脱位和神经血管的损伤[5～7]。

本研究结果显示，观察组切口长度、术中出血量、术后引流量及下地活动时间均明显优于对照组。后外侧小切口不切断外旋肌群入路切口小，并遵循了“尽可能保留患者局部结构的完整性”原则，利用梨状肌及臀小肌间隙入路，不需切断梨状肌，对局部软组织剥离较少，损伤较轻，故患者术中出血量较少，减少了输血及其引起的并发症[8～10]。此外结果显示，两组患者术后Harris 评分随时间延长呈升高趋势，VAS 评分呈下降趋势，术后1 个月观察组患者Harris 评分明显高于对照组，其余时间差异不显著，术后不同时间两组VAS 评分比较无显著性差异，观察组术后并发症发生率低于对照组但差异不显著，说明后外侧小切口不切断外旋肌群入路髋关节置换术对周边组织造成的损伤轻微，促进关节功能尽快恢复，降低脱位发生率，有利于患者病情尽早康复，其经济社会效益明显[11～13]。

综上所述，后外侧小切口不切断外旋肌群髋关节置换术可明显缩小手术切口，减少术中出血量，改善患者髋关节功能，安全性较好，值得临床推广应用。