手法复位PCVP与单侧PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的效果分析

曹 强，段明明，张亮亮，冯阳阳，周煜虎，王剑飞

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)是老年人常见的骨折损伤，经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)是其主要治疗方法之一，可快速缓解疼痛、即刻稳定伤椎、有效复位伤椎和矫正后凸畸形，但遗憾的是其手术操作步骤多、时间长、术中X线透视次数多且治疗费用较高[1]。弯角经皮椎体成形术(percutaneous curved vertebroplasty, PCVP)是近年来新出现的微创手术技术，具有操作简单、安全性高、骨水泥分布满意的优点[2-3]；不足之处是无法有效复位伤椎和矫正后凸畸形。手法复位技术可以有效复位伤椎[4]，目前少见关于手法复位PCVP治疗OVCF的研究报道。因此，本研究分析2019年1—12月延安大学附属医院收治的85例OVCF患者资料，对比手法复位PCVP与单侧PKP治疗OVCF的临床效果，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入标准：①符合OVCF诊断标准[5]；②小于50%压缩程度的新鲜单节段脊柱骨折；③骨折节段为脊柱胸腰段(T11～L2)；④单侧穿刺入路手术。排除标准：①肿瘤或结核等病因导致的骨折；②爆裂性骨折；③全身麻醉手术；④有脊髓压迫症状者。依纳入与排除标准共纳入85例，根据治疗方法的不同分为复合组40例和常规组45例。两组性别、年龄、体质量指数、骨折时间、骨折椎体、受伤原因等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2治疗方法 85例手术均由同一组手术医生采用单侧经椎弓根入路实施，患者均取俯卧位，双手抱头位，髂骨与胸部垫高，C型臂X线机透视下定位、监测完成手术。复合组采用手法复位PCVP。手法复位操作：首先，由一助手双手在患者腋下将其牢固固定，一助手双手紧握患者双踝部向上牵引约4 min；然后，手术医生叠放双手放于伤椎部位，并以棘突为中心向腹侧施加复位作用力，力量持续、稳定、适中，逐渐使前纵韧带由松弛状态变为伸展紧张状态，复位伤椎高度。若复位高度欠佳，可重复手法复位操作，但切勿过于追求解剖复位而造成新的损伤；保持患者复位体位不变，直至骨水泥完成注射及完全凝固。PCVP操作：首先，确定进针点，置入直向穿刺针，使针尖达伤椎后缘前5 mm处，抽出穿刺针芯，按手柄箭头提示方向置入弯角套管，使针尖达伤椎对侧前中1/3；然后，调适骨水泥至牙膏状，连接骨水泥注射接口，采用边退出弯角套管边注射骨水泥的“退针法”注射，使骨水泥弥散至伤椎对侧、中部、同侧；最后，在骨水泥凝固前及时取出弯角套管及穿刺通道，待骨水泥完全凝固后方可变换体位。常规组采用常规方法完成单侧PKP。

1.3观察指标 记录两组术中透视次数、手术时间、骨水泥用量、骨水泥渗漏率、骨水泥分布等级、治疗费用，术前1～2 d及术后1 d后凸Cobb角(X线侧位片测量伤椎相邻上下位椎体的上下终板侧位夹角)、伤椎前缘高度(AVH，X线侧位片测量伤椎椎体前缘侧位高度)、疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale， VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index, ODI)评分。骨水泥分布等级：据骨水泥分布弥散至伤椎对侧椎体≥75%、≥50%、≥25%、<25%，依次分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度[6]。

2 结果

2.1手术及骨水泥情况比较 复合组手法复位及PCVP均顺利完成，常规组PKP均顺利完成，未出现骨折、神经血管损伤等并发症。复合组手术时间短于常规组，术中透视次数、治疗费用少于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。复合组骨水泥用量大于对照组，骨水泥分布等级优于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。两组骨水泥渗漏率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同方法治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折两组观察指标比较

2.2手术前后伤椎情况及VAS、ODI评分比较 两组术后后凸Cobb角、AVH、VAS评分、ODI评分均较术前改善，差异均有统计学意义(P<0.01)，但两组组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3、表4。

表3 不同方法治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折两组术前术后伤椎前缘高度与后凸Cobb角比较

表4 不同方法治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折两组术前术后VAS评分与ODI评分比较分)

3 讨论

PKP利用置入伤椎内的球囊扩张直接复位伤椎高度，矫正后凸畸形，复位后的空腔也有利于骨水泥的注入，具有快速缓解疼痛、即刻稳定伤椎、复位伤椎满意、骨水泥渗漏率低的优点[7]；但是，PKP治疗费用高，操作步骤较多，术中需多次X线透视验证，易导致手术时间延长，加之高龄患者对俯卧位局部麻醉手术的耐受性较差，导致其在临床上的应用受到限制[1]。

PCVP是一种新的微创手术技术，利用超高弹性的镍钛合金材料和可靠机械强度的聚醚醚酮组成的弯角套管，单侧穿刺即可到达伤椎对侧，直接进行骨水泥注射，确保骨水泥的对侧分布[8]；利用边回撤弯角套管边注射骨水泥的方法可将骨水泥连续注射在伤椎体内，具有操作简单、手术安全性高、骨水泥分布满意的优点[9]；然而，该术式无确切复位伤椎和矫正后凸畸形的作用。复位伤椎可恢复伤椎形态，矫正后凸畸形可恢复脊柱正常的生理曲度，且还可降低术后远期并发症的发生风险。因此，弥补PCVP在治疗OVCF中存在的不足，是微创骨科探索的热点。

有学者报道采用手法复位经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebro plasty, PVP)治疗OVCF效果满意，可达到与PKP相似的复位伤椎和矫正后凸畸形效果[10]。此法具有如下优点：①提升穿刺操作安全性。手法复位后形成了复位空腔，不仅便于弯角套管在伤椎内穿刺进入，也使得其突破伤椎对侧缘的风险极大降低。②有利于骨水泥弥散分布。复位空腔的存在增加了骨水泥与骨组织的接触面积和骨水泥弥散容积，便于骨水泥在伤椎内更好地弥散分布。③降低骨水泥渗漏风险。骨水泥的弥散主要靠注射压力，复位空腔使得骨水泥注射压力进一步减小，其发生渗漏的风险亦随之降低[11]。④不影响整体手术操作。手法复位仅耗时3～5 min，且需在PVP前完成透视2～3次，因此不影响PVP的手术进度。目前，尚无手法复位PCVP与单侧PKP治疗OVCF的相关对比报道。因此，本研究对比两种治疗方式的治疗安全性、可行性及有效性。

本研究复合组顺利完成手法复位及PCVP，未出现骨折、神经血管损伤等并发症，并未显著增加骨水泥渗漏率。说明手法复位PCVP治疗OVCF具有良好的安全性和可行性。复合组骨水泥用量大于常规组，骨水泥分布等级优于常规组。分析原因：①复合组手法复位增加了伤椎内骨水泥容积，PCVP由伤椎对侧逐渐向同侧注射骨水泥，可确保双侧连续的骨水泥分布；②单侧PKP常通过增加外展穿刺角使球囊置于伤椎中线附近，以此获得双侧骨水泥分布，一旦椎弓根直径及外展角难以满足穿刺要求时，难免出现穿刺位置欠佳；③而常规组应用球囊撑开复位伤椎后，在伤椎内形成了薄层的高密度骨组织“囊壁”，对骨水泥的弥散分布起到了限制作用。本研究复合组手术时间短于常规组，术中透视次数显著少于常规组。理论上，复合组手术时间应长于常规组，术中透视次数应多于常规组，但实际上复合组手法复位透视次数较少、所用时间较短，而且PCVP术中仅多了弯角套管置入过程[12]，因此相较于单侧PKP需置入球囊、撑开复位等，手法复位PCVP在手术时间、术中透视次数方面仍具显著优势。同时，由于PCVP费用明显少于PKP，最终导致复合组治疗费用显著少于常规组。两组术后后凸Cobb角、AVH、VAS评分、ODI评分均较术前显著改善，而两组组间上述指标比较差异则无统计学意义。一方面说明手法复位PCVP治疗OVCF可达到与单侧PKP相似的复位伤椎和矫正后凸畸形作用，另一方面也说明其较单侧PKP在缓解疼痛、改善脊柱功能方面无明显优势。

值得注意的是，手法复位PCVP治疗OVCF需注意以下几点：①手法复位可重复应用，应与患者保持沟通，施加复位力量应持续适中，实时了解患者感受，避免出现由于疼痛难忍而发生体位变动[13-14]；②术前应仔细评估患者影像学资料，了解伤椎压缩程度，手法复位时切忌用力过大和一味追求解剖复位，以免造成新的损伤[15-16]；③由于脊柱周围缚束有较多肌肉组织，因此复位后应保持原体位不变，直到骨水泥注射完毕且完全凝固；④术中调整弯角套管在椎体内的位置难度较大，因此在置入时应按手柄箭头方向水平置入，以防在调整过程中损伤弯角套管外层聚醚醚酮结构而影响手术效果[17]；⑤选择拉丝期骨水泥进行小剂量注射，过稀则易渗漏，过稠则弥散差；⑥弯角套管应在骨水泥未发生完全固化前及时取出，先取出弯角套管再拔出穿刺针，以防发生断裂而残留伤椎内和骨水泥延针道渗漏。

综上，手法复位PCVP治疗OVCF安全有效，不仅可达到常规PKP复位伤椎、改善后凸畸形的效果，而且可减少术中透视次数、缩短手术时间和降低治疗费用，但在缓解疼痛、改善脊柱功能方面无明显优势。