以精细化视角探寻管理工具对绩效运营的影响

文/钟婉婷 许昌 陈芸 罗斌 庄俊汉 褚靖 吕靖 崔敏 李朝晖 刘木彪 陆骊工

作为医院而言，秉承着精细化管理理念，通过工具发现医院自身存在的问题，对不合理的医疗行为进行必要调整，将是未来医院的发展趋势。

自古以来，医学就是一门博大精深的学科，其涉及医学专业知识的纵深与广度均非一般学科所能比拟。因此，这也决定了面向解决临床实际运营问题的医院管理一系列工作难度，堪比一项专业性极强的系统工程。想要高质量完成这项工作，管理者须深刻领会现代化医院管理之内涵，并具备一定的管理工具及方法论应用水平。同时，其所在医疗机构须达到较高精细化管理程度，并拥有对应开展该项工作的经验。这一点，尤其鲜明地反映在以单病种、疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRGs）、基于大数据的病种分值付费（Big Data Diagnosis Intervention Packet, DIP）为代表的3种医疗精细化管理工具应用过程中。

3 种精细化管理工具应用特点比较

单病种、疾病相关分组（DRGs）与病种分值付费（DIP）这3种精细化医疗管理工具在我国的历史沿革、发展情况与临床绩效运营应用特点比较情况如表1。从创建目的上看，3种工具的创立初衷均与医疗保障相关，并在此基础上进行延展，依照病种/病组的精细化分类框架，制定相关医疗质量管理措施与办法。因此，从卫生健康经济调控到医疗质量管理，3种工具可谓“一脉相承”。

表1 3 种精细化管理工具在我国的历史沿革、发展情况与临床绩效运营应用特点对比

从历史溯源上看，3种工具的概念在诞生之初并没有严格的界限（譬如在初期，单病种改进工作中会穿插疾病相关分组的概念，病种分值付费会参考单病种纳入标准及实施手段），这也导致了试点工作开展前均经历过一段探索时期。因此，3种工具真正分化成为独立概念的标志，也就是各自首批试点工作开展的时间。

从发展上看，单病种步入发展正轨的时间最早，DRGs次之，DIP最晚，但单病种反映出的问题也最多。因此，通过比较三者的发展历程、精细化程度与临床绩效运营应用特点，我们也不难总结出一个规律：即DRGs是对单病种应用的全面提升，而DIP则是在与DRGs同源的基础上，对DRGs在精细化、部分功能及应用范围3个方面的进一步完善。

精细化视角下管理工具对绩效运营的影响

临床工作是医院的根本，临床工作的绩效运营状况直接决定了医院发展的兴衰与否。在国家总额预付的大战略背景下，以经济杠杆为手段，利用3种管理工具进行精准管控，达到规范临床运营及诊疗行为的目的，是国家医疗保障当中“保基本”的重点。与此同时，3种管理工具在应用端的功能差异，势必对临床的绩效运营带来一些不同的影响，这些影响反映在对公立医院内部与外部两个方面。

在对医院内部绩效管理的影响方面，根据大绩效的概念，医院绩效管理可以进一步划分为：医疗质量、医疗效率、医疗产能3个类别。

首先，在医疗质量上，单病种直接采用死亡率进行质量维度评价，而DRGs与DIP皆采用“四级风险组死亡率”当中的“低风险组死亡率”作为考核指标。相较而言，DRGs/DIP所采用基于患者疾病风险的方案相对更加科学一些，但从实证角度来看，仅采用低风险组死亡率作为常用甚至是通用指标是不合理的。该指标敏感度极低，且无法应用于非死亡相关的病组/病种，评价过于片面，对医疗行为的引导作用不佳。通常，患者最关心的还是医方所提供的医疗技术与质量，但实际问题是，在3种管理工具中，不论采用以上哪种形式都无法全面而准确地反馈出医疗质量的好坏以及患者获得治疗程度的高低。

其次，在医疗效率上，单病种采用传统平均住院天数作为效率指标，DRGs/DIP则根据相对住院时长换算为时间消耗指数进行评价，同时结合费用消耗指数来判定总体医疗效率的情况。后者的方案可以更加精准地探讨何种医院更加符合公立医院的效率要求，即所谓时间与费用双低消耗指数的“第三象限”范围。但从我们对目前结合多家医院实际运营的状况发现：高费用低消耗的“第四象限”模式更加受大型三甲医院的青睐。新时期DRGs/DIP运营环境下，许多此类医院充分掌握该规律进行管理运营，或将成为医保基金使用隐患。

再次，在医疗产能上，单病种依然参照传统的“数人头”方式，DRGs采用对应病组的Rw值，DIP则结合所有临床操作来计算分值点数。从科学性上来说，DRGs/DIP考虑患者疾病复杂程度要更加科学，但在后两者的比较中，其侧重点却有不同。DRGs侧重于对临床诊断复杂程度的评价，而DIP侧重于对手术及临床治疗操作的计算。这样的侧重差异恰恰就是DRGs与DIP在临床绩效管理上最大的区分点，其内涵区别在于：DRGs重视医疗结局的管理理念更类似“黑箱”模式，不论医师采用何种手段，在有限的Rw值对应的支付费用前提下进行诊疗，重点关注医疗结果及收支结余；而DIP则是将患者的治疗情况一一罗列并进行相应的核算，操作越多越复杂，相应点数就越高，这样可以给予临床诊疗客观实际最大的认可。然而，两种做法也有相应的问题：DRGs虽然可以有效控制组内费用，但是却较难核查高编高套情况；DIP诊断清晰，操作明确，便于核查高编高套案例，但难以避免的是诱导和过度医疗。

在对医院外部绩效竞争的影响方面，总额预付时代，对公立医院未来的运营影响或许并非是如何付费，更多的是同行之间展开的竞争。随着新型医院绩效管理工具（尤其是DRGs/DIP）量化了患者疾病复杂程度与医方操作难度，让机构间各项医疗服务绩效的科学比较成为可能，同行之间关于医保资金结算分配的博弈与竞争也将会愈发激烈。而这一切的竞争围绕的核心话题，就是医保的结算分配方式。

传统单病种由于刻意规避讨论其合并症与并发症的情况，因此其纳入诊疗的疾病占比相对有限，不足以满足医保对医疗机构总体调控的需要。值得一提的是，虽然单病种纳入范围较小，但在临床运营方面，它与临床路径紧密结合，一方面可以很好地规范医师行为，提高医疗质量；另一方面可作为一种较好的青年医师的临床规范化培训工具，让基于病种的规范化医疗流程的概念植根于他们的脑海，构建清晰的知识框架，并以此为基础，进行更深层次的学习。

而DRGs与DIP围绕结算分配方式则存在一些不同。首先，两者从入组率上看，DRGs由于各种原因存在5%～10%的“无法入组区间”，而DIP的入组率则可以达到99%，这个差异会在一定程度影响其收付费，以及临床关于病案管理的工作重点。但好在两者入组率几乎都能达到90%以上，可以满足医保付费需要。其次，DRGs结算的重点在于“结余留用”，而DIP则是“超值分担”，虽然在概念与计算标准上不尽相同，但对于机构来说，都希望尽可能以提升单个病例的Rw值或分值点数为核心手段，以在区域同行竞争过程中获得更大的医保份额比例。那么，在这样的情况下，医院的运营策略，则需要更好地把握住自身底线，严格遵守医保基金使用规则，共建良好运营环境。

精细化绩效管理工具应用的改进策略与展望

一是树立正确的运营管理价值导向，坚持正确的医院发展道路。医院首先应当研究政策环境，深入学习各种管理工具，树立正确的医院运营管理价值导向。在此基础上，明确职责，同时结合自身定位，建立一条从医院财务到临床绩效运营的良性发展道路。坚决摒弃以牺牲医保信用来求发展的思想。切实将以患者利益为中心、实事求是的医疗服务态度贯彻到临床运营管理当中。

二是以电子病历工作为核心，不断提升医院信息化水平。电子病历信息涵盖患者治疗的方方面面。以电子病历为核心，开展医院信息化工作首先可以有效提升医院信息化水平以服务医院日常运行需要；其次满足国家年度电子病历分级评价要求；第三，为医院临床在病种与病组上的精细化管理与统计分析工作铺平道路；第四，为今后新的医保检查方案提前做好准备。

三是开展大数据自查工作。目前在国家医保飞行检查或交叉检查当中，与DRGs与DIP相关的医保问题（如高编高靠、低标入院、过度医疗等）都是以医疗大数据作为判定标准来进行违规数据清查的。因此，基于临床大数据，结合多部门管理经验进行自查工作就显得尤为重要。甚至最理想的是将其作为日常管理项目，查漏补缺，警钟长鸣。同时，将医疗绩效当中的“无效成分”及时剔除，挤掉运营泡沫，有利于临床的医疗行为管理与医院实际的医疗成本测算。

四是围绕精细化绩效管理工具建立多职能部门MDT团队。围绕精细化绩效管理工具的相关工作较为庞杂，并涉及多个部门，比如医务、质控、病案、财务、医保、绩效、信息7个部门。考虑到该任务性质与特点，医院可以考虑成立专门的联合专班进行该项管理工作，如成立“DRGs/DIP工作小组”这样的多职能MDT团队。这样的好处在于，能够吸取多方专业意见，在思考问题时可以从全局出发，避免出现管理盲区。

3种绩效管理工具在全国范围内普及与应用，标志着医院管理步入现代化的新时期。在这一时期，依托医疗大数据，进行精细化、现代化病组/病种绩效管理，成了医院绩效管理的关键词。作为医院而言，继续沿着该道路，对医院实行精细化绩效管理，对不合理医疗行为进行必要调整，将是未来医院的发展趋势。秉承着精细化管理理念，通过工具发现医院自身存在的问题，通过各种途径寻找解决的方法，建立良好的PDCA机制，同时根据自身的绩效管理实证经验向卫生健康监管部门提出优化工具的见解与方案，不断提升绩效管理工具应用的功能性与可行性，实现医、患、保三方共赢，那么，不论是医保支付与临床绩效管理，都必将未来可期。