先天性十二指肠梗阻的影像表现及检查方法选择

孙焱 袁理想

先天性十二指肠梗阻是一种小儿常见的急腹症，新生儿发病率为1/10 000～1/2 500[1-2]。先天性十二指肠梗阻按照病因分为内因性梗阻（包括十二指肠膜式狭窄、十二指肠膜式闭锁）、外因性梗阻（包括先天性肠旋转不良、环形胰腺、十二指肠重复畸形）和混合因素梗阻（包括先天性肠旋转不良合并十二指肠膜式狭窄、先天性肠旋转不良合并环形胰腺、先天性肠旋转不良合并十二指肠闭锁）[3]。多种影像检查可用于该病的诊断，产前超声诊断常依据母体羊水过多及“双泡征”；出生后患儿多以呕吐就诊[4]，立位腹平片的特征性表现为真性“双泡征”，上胃肠道造影、CT 检查及超声检查可进一步明确诊断，但可疑十二指肠梗阻的患儿不建议行过多的影像检查[5]。本研究通过对48 例不同类型先天性十二指肠梗阻患儿的影像特征进行分析，并对比各种影像检查方法的检出率，以期为临床尽早检出十二指肠梗阻提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性纳入2017 年6 月—2020年1 月于天津市儿童医院经手术证实为先天性十二指肠梗阻且均有产前超声记录的患儿48 例，男27 例、女 21 例，年龄 0～8 岁（新生儿 42 例，年龄 1～16 d，1 d 者 21 例）。其中，28 例患儿为产前超声发现胃肠道异常，出生后就诊；20 例患儿以呕吐症状就诊。内因性梗阻18 例（十二指肠膜式狭窄14 例、十二指肠膜式闭锁4 例）、外因性梗阻25 例（环形胰腺11 例、先天性肠旋转不良13 例、十二指肠重复畸形1 例）、混合因素梗阻5 例。

1.2 设备与方法 ①X 线检查采用西门子公司Yiso X 线机（管电压55 kV、管电流315 mA、曝光时间0.02 s）和GE 公司AL01CⅡX 线机（管电压55 kV、管电流400 mA、曝光时间0.02 s）。患儿在家属辅助下直立或患儿自行站立下接受腹部立位前后位X线平片摄影。②上胃肠道造影检查采用西门子Luminos Select X 射线诊断设备，检查前患儿至少禁食3 h，仰卧位摄片观察胸腹部情况，口服造影剂为硫酸钡（Ⅱ型）干混悬剂 30～60 mL[100%（W/V），山东胜利药业有限公司]或复方泛影葡胺30～40 mL（含碘760 mg/mL，湖南汉森制药有限公司），透视下变换体位以充分显示十二指肠各段。③术前超声检查采用 GE LogiqEq、Philips iU Elite 和 Philips iU 22超声诊断仪，选取凸阵探头C5-1 及线阵探头L12-5进行患儿全腹检查。④CT 检查采用PHILIPS iCT 256 层螺旋扫描设备，管电压100 kV，自动管电流调节，层厚 5 mm，层间距 5 mm，螺距 0.601，视野273 mm×273 mm，旋转时间0.33 s/r。扫描前给予患儿口服6.5%水合氯醛（本院制剂，1～1.5 mL/kg 体质量）镇静，自右膈顶至盆腔扫描。增强CT 采用对比剂碘海醇（含碘300 mg/mL，通用电器药业上海有限公司），注射剂量为1.5 mL/kg 体质量，注射流率0.6～2.1 mL/s，静脉团注后立即扫描。

1.3 影像表现及检出率分析 ①X 线平片上观察有无“单泡征”（胃泡扩张）或“双泡征”（胃泡和十二指肠近端扩张），肠管充气状态（分为正常充气、充气少和无充气）。②上胃肠道造影观察胃肠道的管径是否改变，走行分布（有无“螺旋状”十二指肠和近端空肠的位置），对比剂能否顺利通过，有无频繁逆蠕动，梗阻端的形态，变换体位时梗阻可否缓解。③术前超声了解胃肠道的扩张和充盈状态，肠壁及腔内的回声，有无膜状物顶端开孔声像，十二指肠的周围结构，有无“漩涡征”及肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉旋转征象。④CT 上观察胃肠道管径和肠壁厚度，十二指肠周围结构的解剖，尤其是与胰腺的解剖关系，胰头的形态与密度，有无“漩涡状”团块及肠系膜动静脉的位置关系。分别计算各种影像检查方法的检出率，即阳性表现例数与采用该检查总例数的比值。

2 结果

2.1 检出率 48 例患儿均行产前超声检查及X 线平片，检出率分别为 58.3%（28/48）、83.3%（40/48）；31 例患儿行上胃肠道造影，检出率为100%（31/31）；31 例患儿行术前超声检查，检出率为67.7/%（21/31）；8 例患儿行CT 检查，检出率为87.5/%（7/8）。其中，上胃肠道造影对各类型先天性十二指肠梗阻的检出率最高（均为100%），各种检查对各型十二指肠梗阻的检出率详见表1。

表1 不同影像检查方法对各型十二指肠梗阻的检出率 例（%）

2.2 影像表现

2.2.1 X 线平片 48 例中18 例呈真性“双泡征”（图1），30 例表现为“单泡征”或“双泡征”伴肠管生理性充气减少。

图1 患儿男，1 d，十二指肠降段膜式闭锁。腹部立位X 线平片示左上腹胃泡（短箭）与右上腹扩张的十二指肠（长箭）共同组成真性“双泡征”，余肠管无充气。

2.2.2 上胃肠道造影 31 例患儿行上胃肠道造影检查，21 例表现为胃和近端十二指肠扩张，对比剂通过十二指肠完全或部分受阻和频繁逆蠕动（图2）。十二指肠膜式狭窄可见梗阻端呈“风兜状”，先天性肠旋转不良可见十二指肠空肠交界点和近段空肠位置异常（其中1 例合并“螺旋状”十二指肠，手术证实为中肠扭转），十二指肠重复畸形可见十二指肠腔内光滑充盈缺损影。

2.2.3 术前超声 31 例患儿行术前超声检查，21例表现为胃泡、十二指肠近端扩张，远端肠管充盈差，排空延迟和逆蠕动。十二指肠膜式狭窄可见十二指肠腔内“隔膜样”强回声带，十二指肠膜式闭锁可见闭锁肠管，环形胰腺可见带状高回声环绕十二指肠降段，先天性肠旋转不良可见肠系膜上动脉与肠系膜上静脉倒置，十二指肠重复畸形可见与十二指肠共壁的囊性病变。

图2 患儿女，12 d，先天性肠旋转不良合并胆道穿孔。上胃肠道造影示胃扩张、对比剂于十二指肠水平段（长箭）通过完全受阻，动态观察可见十二指肠近端频繁逆蠕动及胃食管反流。

2.2.4 CT 8 例患儿行CT 检查，其中6 例年龄≥5岁，2 例为新生儿。7 例有阳性表现，1 例环形胰腺合并肠旋转不良仅表现为胃泡、十二指肠近端的扩张。环形胰腺可见与胰腺密度相近的不均匀软组织影环绕十二指肠降部，先天性肠旋转不良可见肠系膜血管及肠管排列紊乱，部分可见“漩涡征”（图3），重复畸形可见与肠壁关系密切的囊性病变。

3 讨论

先天性十二指肠梗阻可发生在各个年龄段，新生儿期尤其好发。不同病因造成的十二指肠梗阻，其发病年龄也有一定差异，十二指肠闭锁及多数环形胰腺患儿的呕吐症状出现得早，多在新生儿期发病并确诊，而少数十二指肠狭窄和先天性肠旋转不良的患儿可以延续到幼儿期，甚至到青春期才被确诊，原因是梗阻程度不严重，且可自行缓解[5-6]。

产前超声检查阳性可将新生儿的就诊时间提早，对诊治有重要意义，但对发现和排除肠旋转不良均不敏感[7-8]。本研究中产检异常者最终被证实为肠旋转不良仅1 例，也证实了产前超声对发现肠旋转不良不敏感。因此，对于产检时未发现异常而出生后因反复呕吐就诊的患儿，应考虑先天性肠旋转不良的可能。

腹部立位X 线平片为胃肠道梗阻的首选检查方法，可通过确定是否存在气腹或真性“双泡征”，指导临床进行紧急手术或进一步检查。既往研究[2]表明腹部立位平片的真性“双泡征”支持十二指肠闭锁的诊断，但本研究中部分十二指肠膜式狭窄及肠旋转不良也呈真性“双泡征”，表明该征象并不具有特异性，亦可见于严重狭窄和肠扭转[9-10]。远端肠管充气也不能排除十二指肠闭锁，有研究[1211]报道胆管畸形合并十二指肠闭锁时，胆管沟通十二指肠闭锁的近端和远端可造成远端肠管充气。但是，腹部X 线平片无助于提示十二指肠梗阻的病理类型[12]。本研究中腹部立位X 线平片未能检出少数十二指肠膜式狭窄、环形胰腺和肠旋转不良，原因可能是这些病因造成了十二指肠的不全梗阻。

当腹部X 线平片呈阴性表现时，可采用上胃肠道造影确定是否存在十二指肠梗阻及梗阻水平，甚至推断病因[13]。通常腹部X 线平片表现真性“双泡征”时，将不再进行上胃肠道造影检查[1]。本研究中所有经上胃肠道造影的患儿均表现阳性，包括腹部立位X 线平片检查阴性的患儿，且上胃肠道造影对各类型肠梗阻检出率最高（100%），因此对于临床可疑十二指肠梗阻而腹部X 线平片阴性的患儿，建议行上胃肠道造影检查。十二指肠梗阻腹平片的不典型征象还包括“单泡征”和“三泡征”，这些需与幽门梗阻和高位空肠梗阻等鉴别，上胃肠道造影检查可进一步判断梗阻部位及水平[13]。

目前采用术前超声诊断十二指肠梗阻尚存在争议，但越来越多的研究证实术前超声有助于诊断和鉴别十二指肠梗阻的病因[1,14]。既往研究[15-16]表明，术前超声对肠旋转不良和环形胰腺的确诊率较高，本研究中术前超声对上述2 种梗阻原因检出率为64.7%（11/17），与上述研究的结果基本一致。

CT 不常用于儿童十二指肠梗阻的检查，但CT在发现十二指肠梗阻的并发症及其他合并畸形中有独特优势；且CT 能显示十二指肠肠腔、肠壁及邻近结构的详细解剖。这可能是CT 在外因性梗阻中检出率高的原因，肠管排列紊乱、血管“漩涡征”及肠系膜上动脉和静脉倒置等征象，有助于诊断年龄稍大儿童的不典型先天性肠旋转不良[17]。

综上所述，产前超声对先天性肠旋转不良的敏感性较低；腹部立位X 线平片多可诊断先天性十二指肠梗阻；除有急症手术指征的患儿外，其他无真性“双泡征”的可疑十二指肠梗阻患儿，建议首选上胃肠道造影检查；可疑外因性梗阻时推荐超声检查；年龄稍大儿童可考虑行CT 辅助检查。