心肌声学造影对冠状动脉狭窄临界病变功能性评价的有效性及可靠性分析

吴美善，李江华，刘 霞，刘华东，董少红

有关心血管疾病的临床研究发现，冠状动脉狭窄50%～70%的病变是冠状动脉粥样硬化发展的必然阶段[1]。相关调查显示，60%～70%的急性冠脉综合征病人符合冠状动脉病变的标准[2]，同时，6%的危重病变将在1年内发展为急性冠脉综合征，其中87%为先前造影剂狭窄的临界病变率≥60%[3]。因此，有必要准确诊断冠状动脉病变并在此阶段识别斑块，采取相应措施治疗。心肌声学造影(myocardial contrast echocardiography，MCE)是近年来逐渐兴起的一种非侵入性诊断方法，在判断心肌损害中发挥着重要作用[4]。本研究比较MCE与血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)的检查结果，以评估MCE诊断冠状动脉临界病变的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月—2018年12月在我院住院治疗的冠状动脉狭窄临界病变病人75例，均经冠状动脉造影(CAG)诊断有一支或多支冠状动脉狭窄50%～70%，其中男50例，女25例，年龄48～75(63.6±7.8)岁。入选标准：CAG诊断右冠状动脉、左前降支、左主干、左旋支动脉在一定节段至少有一支冠状动脉狭窄，直径测量为30%～70%；病人自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：合并干扰研究结果的疾病；妊娠及哺乳期妇女；频发室性心动过速病人；接受冠状动脉旁路移植术病人；肾功能不全病人；Q波性心肌梗死病人；先天性心脏病病人；对六氟化硫过敏病人。

1.2 研究方法

1.2.1 CAG检查 CAG检查应用Philips数字平心血管造影机，造影剂使用Oripac 350 mg/mL，采用Seldinger法通过股动脉穿刺并选择合适的导管，每个血管通常取自左前倾斜45°、右前倾斜30°和头部及足部轴向投射。用肉眼观察亚急性冠状动脉病变的数量和狭窄程度，准确病变定位(测量从病变部位到标记部位的距离，例如冠状窦或分叉)。狭窄程度及评分：<50%为轻度，计4分； 50%～75%为中度，计6分；>75%但未闭塞为重度，计8分[5]。

1.2.2 MCE检查 使用飞利浦EPIQ7C超声波扫描仪，嘱病人取左侧卧位，行常规超声心动图检测，明确心室大小与心脏功能。建立静脉通路，在病人肘静脉快速推注2 mL SonoVue造影剂，并选择两室或四室视图。实时观察心室和心肌中造影剂填充3 min，同时进行图像采集。利用半定量分析局部室壁节段运动，其中(-)为正常，(+)为减少运动，(++)为空动，(+++)为反向运动；(-)为节段阴性，(+)～(+++)记为节段阳性[6]。

1.2.3 FFR 检查 在患有冠状动脉病变的病人中进行FFR测量，一般在基线压力读数稳定后记录静息状态FFR测量值，FFR测定值>0.8为阴性，≤0.8为阳性[7]。

2 结 果

2.1 CAG评价冠状动脉狭窄程度评分及病变分布 75例冠状动脉狭窄临界病变病人中CAG检出前降支单支病变36例(45处)，多支病变39例(84处)，各冠状动脉狭窄程度评分情况见表1。75例病人中共81支血管证实为冠状动脉狭窄临界病变；经冠状动脉内压力导丝检测FFR阴性56处(69.14%)，FFR阳性25处(30.86%)；而MCE检查清晰显示出1 210个心肌节段，提示81支病变血管中左前降支病变56处，左回旋支病变15支，右冠状动脉病变10处。

表1 CAG 评价冠状动脉狭窄程度分布 单位：处

2.2 不同组别间静息FFR值与负荷FFR值比较 分析MCE与FFR结果发现，FFR阳性25处病变，MCE亦均为阳性；FFR阴性56处病变中，MCE阳性与阴性病变分别为26处与30处。MCE在诊断冠状动脉狭窄临界病变中的敏感性和特异性为分别为100%、68%。FFR≤0.8(阳性组)与>0.8(阴性组)静息FFR值低于负荷FFR值，FFR>0.8病人中MCE 阳性组的静息 FFR 值及负荷 FFR 值均低于 MCE 阴性组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2、表3。

表2 FFR阴性组与阳性组静息FFR值与负荷FFR值比较(±s)

表3 FFR阴性组中MCE阳性组、阴性组静息FFR值与负荷FFR值比较(±s)

2.3 FFR阴性组中MCE阴性组与阳性组病人超声及相关生化指标比较 MCE阴性组、阳性组左室舒张末期内径、室间隔厚度、左室射血分数糖化血红蛋白肌酐、血脂等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 FFR阴性组中MCE阴性组与阳性组超声及相关生化指标比较(±s)

2.4 心内膜显示率 75例接受造影的病人，其心内膜边界与心肌状况均得到清晰显示，心内膜显示率为100%。典型病例资料见图1所示。

图1 典型病例心内膜心肌显影资料

3 讨 论

急性冠脉综合征是一种以疾病不稳定和高风险为特征的冠心病急症，发病率占冠心病的50%[8]。临床研究表明，急性冠脉综合征的发生与冠状动脉病变有一定关系[9]。相关研究显示，60%～70%的急性冠脉综合征病人伴有轻度至中度冠状动脉疾病的血管狭窄[6]。因此，如何有效评价冠心病狭窄程度与心肌缺血的相关性，制定科学的治疗策略，对延缓疾病发展，降低冠心病发生率作用显著。有学者回顾性分析急性心肌梗死病人1年内CAG检查数据，结果显示有60%的急性心肌梗死病人有中度血管狭窄伴冠状动脉病变[10]。目前临床将通过CAG检查显示血管狭窄程度为50%～75%的病变称为冠状动脉临界病变[11]，有30%的病人会进展为冠状动脉粥样硬化，因此，在此阶段及时诊断冠状动脉临界病变，对预防急性冠脉综合征有非常积极的作用。目前能解决这一问题的方法是 FFR 检查，其可以筛查需要在临界病变中进行介入治疗的病变，并且其应用价值已逐渐被认识到[12]。然而，FFR在临床受到费用昂贵、有一定创伤等因素限制，难以广泛推行应用。考虑到冠状动脉狭窄导致的心肌缺血，可表现为室壁运动与灌注异常，而MCE检查恰好能够显示心内膜结构，同时可以评估室壁运动与灌注情况，其在冠状动脉病变中的应用价值有待深究[13]。

本研究调查了MCE对冠状动脉狭窄临界病变功能性的评价效果，并采用FFR作为对照，结果显示，具有阳性FFR结果的病变均对MCE呈阳性，表明MCE作为一种新型检测方式，在评价冠心病心肌血液流动不足中发挥重要作用；而FFR结果阴性病变者其MCE结果有部分呈阳性表现，部分呈阴性表现，关于这一现象，MCE结果与FFR检查结果也存在不相符的现象，考虑其原因可能与3种因素有关[14]：①造成MCE假阳性或FFR假阴性可能与操作人员的检查方法与技术有关，另外也可能与病变远端的丰富侧支循环或动脉微血管病变有关；②FFR可能不是假阴性，冠状微血管疾病存在于远端心肌中。换言之，当MCE为阴性时，可以免除其他复杂的测试。此外，本研究比较了FFR阴性组中MCE阴性和阳性病人的相关指标发现，心脏超声结构、血脂、肾功能和糖化血红蛋白比较差异均无统计学意义；并且在MCE血管造影术后，可以清楚地显示内膜边界，心内膜显示率也显著提高，这其中的相关性值得扩大样本量以供进一步研究。

综上所述，MCE作为一种无创、安全、价格低廉且易于重复检查的手段，可在冠状动脉狭窄危重病变的功能评估中发挥重要作用。