帕金森病病人焦虑现状及影响因素研究

黄姝绮，涂双燕，孙潇逸，彭 蓉，梁 燕，杨 蓉

帕金森病(Parkinson′s disease， PD)是继阿尔兹海默症后的第二大神经退行性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势步态异常等运动症状为主要表现。2002年Parkinson在提出PD概念的同时也提及了非运动症状，如焦虑、抑郁、认知功能障碍、嗅觉减退、便秘和睡眠障碍等。几乎所有的PD病人至少会有一种非运动症状[1]。非运动症状会给病人带来极大的影响，某些非运动症状可先于PD经典运动症状出现，是预测PD的早期指标，也是影响晚期PD病人生活质量的主要因素[2-4]。而无论是在疾病的早期还是晚期，焦虑都是病人常见的非运动症状之一，其发生率为6%～55%[5]。焦虑增加了病人的依赖性，加重照顾者的负担，还是降低病人生活质量的最主要因素，严重影响了病人及其家庭生活[6]。虽然焦虑对PD病人意义重大，但是在临床工作中却不被重视，因其与运动和非运动症状存在重叠等时常漏诊，也无法得到精确的治疗[5]。目前关于PD病人焦虑影响因素的研究较少，且结论不一致[7]。因此，本研究收集病人的疾病及身心资料，了解PD病人伴发焦虑的现状并探讨其影响因素，以期提高医务人员对焦虑的重视，为早期诊断和早期干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为横断面调查研究，纳入2016年1月—2016年12月在四川大学华西医院神经内科门诊就诊的PD病人197例。纳入标准：符合英国PD协会脑库临床诊断标准；取得病人知情同意并签署知情同意书。排除标准：继发性帕金森综合征和叠加性帕金森综合征者；合并其他脏器严重器质性病变者；合并其他中枢神经系统疾病者；合并有视力、前庭功能障碍等影响行走的疾病者；无法配合、不合作的病人。

1.2 方法 由神经内科医师采用面对面的方式收集病人疾病特征资料及情绪评估，另由两名经过培训的护士收集病人一般资料及其他各项评估资料。

1.2.1 一般资料 采用自设问卷调查病人的一般资料，包括性别、年龄、发病年龄、生活方式(吸烟、饮酒、饮用咖啡)、患病前后是否进行规律的体育锻炼(跑步、慢跑、太极、球类运动、游泳、散步等)、是否合并其他疾病(高血压病、糖尿病)。

1.2.2 情绪评估 采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale， HAMA)评估病人的焦虑水平[8]。总分>29分为严重焦虑；总分>21分且≤29分为明显焦虑；总分>14分且≤21分为肯定焦虑；总分>7分且≤14分为可能焦虑；如总分≤7分，无焦虑症状。一般以14分为分界值来判断是否有焦虑。采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale， HAMD)评估病人的抑郁情况[9]。HAMD总分>35分为严重抑郁；总分>20分且≤35分肯定抑郁；总分>8分，且≤20分可能抑郁；总分≤8分，则为正常。

1.2.3 疾病特征资料 疾病特征资料包括疾病的严重程度、运动并发症(运动波动、异动症、冻结步态)、其他症状(尿失禁、便秘、直立性低血压、关节畸形)、其他功能情况(平衡功能、认知功能及日常生活自理能力)。运用PD综合评定量表(UPDRS)Ⅲ评分评估病人运动症状的严重程度，UPDRS Ⅲ评分共有17个条目，分值越高代表运动症状越严重，Hoehn-Yahr(H-Y)分级表是用以评估病人残障级别的量表，按照疾病的严重程度分为1～5期，其中1～2期为轻度，2.5～3期为中度，4～5期为重度，级别越高残障程度越严重。运用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)评分评估病人平衡功能，该量表包括14个项目，每个项目评分分为0～4分共5个等级，满分56分。评分越高，提示平衡功能越好。运用简易精神状态量表(Minimum Mental State Examination， MMSE)评分评估认知功能。运用改良Barthel指数 (Modified Barthel Index，MBI)评分对病人基本生活活动自理能力进行评定，如洗漱、洗澡、穿衣、如厕、控制大小便、进食等方面。若病人无运动波动，则直接对其进行评估；若病人有运动波动，则在“关”期进行UPDRS Ⅲ评分、BBS评分评估。

2 结 果

2.1 临床资料情况 本研究197例病人中，男90例，女107例，年龄(63.19±9.02)岁，发病年龄(53.15±8.69)岁；HAMA评分(9.36±7.89分)；HAMD 评分(11.21±7.53)分；患病前进行规律体育锻炼65例，患病后进行规律体育锻炼80例；Hoehn-Yahr(H-Y)分级早期(1～2期)88例，中期(2.5～3期)89例，晚期(4～5期)20例；HAMA评估正常92例(46.7%)，可能焦虑62例(31.5%)，肯定焦虑30例(15.2%)，明显焦虑7例(3.6%)，严重焦虑6例(3.0%)。根据HAMA评分判断是否出现焦虑，将研究对象分为焦虑组(43例，HAMA评分>14分)和非焦虑组(154例，HAMA评分≤14分)。93.0%伴发焦虑病人存在抑郁，79.4%伴发抑郁病人存在焦虑，58.9%病人发生了抑郁，其中47.8%病人为轻度抑郁；10.6%为中度抑郁；0.5%为重度抑郁。

2.2 焦虑与非焦虑PD病人临床资料比较 两组年龄、发病年龄、吸烟、饮酒、饮咖啡、患病后规律体育锻炼、高血压、糖尿病、尿失禁、便秘、直立性低血压、关节畸形比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。焦虑组与非焦虑组病人性别分布及患病前规律体育锻炼情况比较差异有统计意义(P<0.05)。详见表1。

表1 焦虑组与非焦虑组临床资料比较

2.3 焦虑与非焦虑PD病人疾病特征资料比较 两组异动症、UPDRS Ⅲ评分及左旋多巴等效剂量比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组HAMD评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，焦虑组运动波动、H-Y分级明显高于非焦虑组；MMSE评分、MBI评分及BBS评分明显低于非焦虑组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 焦虑组与非焦虑组疾病特征资料比较

2.4 影响PD病人焦虑的因素分析 将单因素分析中有统计学意义的项目(P<0.1)及临床认为可能会对焦虑有影响的变量作为自变量，自变量赋值中，性别：0=男性，1=女性；患病前规律体育锻炼：0=无，1=有；运动波动：0=无，1=有；冻结步态：0=无，1=有；便秘：0=无，1=有；HAMD评分：0(≤20分)=无，1(>20分)=有；H-Y分级、MMSE评分、MBI评分、BBS评分、UPDRS Ⅲ评分原值输入；焦虑与否作为因变量纳入二元Logistic回归分析显示，HAMD评分、患病前规律体育锻炼、运动波动、UPDRSⅢ评分、MBI、MMSE评分是 PD病人焦虑的独立影响因素(P<0.05)。详见表3。

表3 Logistic回归分析结果

3 讨 论

焦虑在一般人群中的发病率为3.4%左右，在PD病人中的发生率远远高于一般人群[5]。本研究结果显示21.8%(43/197)的病人伴发焦虑，与国外研究[5]较一致。而PD病人焦虑的发生机制尚不明确，可能与脑的解剖结构、遗传因素、神经递质代谢、炎性细胞因子及社会心理因素有关[10]。焦虑无论是对PD病人还是一般人群，都是降低生活质量的重要因素，对于PD病人而言，焦虑还可作为其先兆症状提前预测PD的发生，并且患PD的风险与焦虑的严重程度显著相关[11]。焦虑对病人的影响不可忽视。然而在实际临床工作中，神经科医生漏诊了超过90%的焦虑病人，这不仅仅与测量工具有关，超过65%的病人在就诊时并未将自己的神经精神症状讲述给医生[12-13]。因此，无论是神经科医生还是病人都需要重视PD病人焦虑，加强识别和诊断，找出PD病人焦虑的预测因素，早期干预，以期获得良好的结局。

PD病人中焦虑与抑郁共患病率较高。本研究中焦虑、抑郁共病率为20.3%，伴有抑郁的病人发生焦虑的风险是没有抑郁病人的29倍。本研究显示，93.0%伴发焦虑的病人存在抑郁，79.4%伴发抑郁的病人存在焦虑。提示焦虑和抑郁在PD病人中有相似的发病机制。本研究中58.9%的病人发生了抑郁其中47.7%为轻度抑郁，10.6%为中度抑郁，0.5%为重度抑郁。一项对无认知障碍的中国PD病人用HAMD进行调查，发现46.2%的病人有轻度抑郁，15.4%有中度抑郁；2.3%有重度抑郁[14]，与本研究结果相近。目前关于PD病人抑郁伴发焦虑的机制尚不清楚，内源性及外源性因素均有可能参与这一过程。内源性的生物因素如多巴胺及去甲肾上腺素的减少，外源性的环境因素包括年龄、教育程度、其他心理社会因素等均与PD病人情绪障碍有关[15]。焦虑、抑郁情绪障碍对病人产生严重影响，因此，早发现、早期干预非常必要，在未来研究中应深入研究治疗措施以缓解病人的焦虑、抑郁症状。

本研究中共有48.2%的病人在患病前进行了规律的体育锻炼，多因素分析显示患病前规律体育锻炼病人伴发焦虑的风险是未进行规律体育锻炼的病人的4倍。目前尚无因患病前规律体育锻炼而致病人焦虑风险显著升高的研究报道。但是患病后进行规律体育锻炼可以延缓或逆转生理功能下降、改善焦虑、抑郁情绪及提高病人的生活质量。可能是由于规律的体育锻炼可通过增加β-内啡肽、脑神经递质(血清素、多巴胺和去甲肾上腺素)、脑源性神经营养因子的释放对焦虑抑郁产生中枢作用[16]。而患病前规律体育锻炼加重伴发焦虑的风险可能是由于PD是一个慢性进展性的神经退行性疾病，因缺乏多巴胺能神经元，运动症状如肌强直、震颤及运动迟缓等逐步出现，并且随着病程加重运动症状持续加重，病人无法像以前一样规律锻炼，对情绪调节有改善作用的神经因子相应的释放减少，使病人罹患焦虑可能增加。另一方面，无论是疾病的进展，还是多巴胺疗法带来的运动症状和运动并发症，都影响了病人的平衡及运动功能，迫使病人活动受限，与患病前形成对比，产生心理落差，从而引发焦虑。提示临床应重点关注患病前热爱体育锻炼的群体如运动员、健身爱好者、户外运动爱好者等，应将患病前的体育锻炼纳入常规询问病史的过程中。本研究未对病人规律锻炼的类型及频率做深入研究，未来的研究可以比较不同类型、不同频率的运动对病人情绪的影响是否有差异，以期找到影响病人情绪状态的关键性因素。

左旋多巴仍然是治疗PD最常用、最有效的药物，但是在左旋多巴治疗后40%～50%的病人会出现运动并发症，运动波动是最常见的运动并发症[17]。本研究中共有57.4%的病人发生了运动波动，有运动波动的病人比无运动波动的病人伴发焦虑的风险高3倍。目前关于有运动并发症的PD病人发生焦虑等情绪障碍的机制仍在不断探索中，研究多集中于神经递质系统，如多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺系统。5-羟色胺系统调控人体的运动功能、认知和情绪。而这些神经递质在边缘系统中如杏仁体、海马回和下丘脑中起到调节情绪的作用，可以缓和焦虑情绪，若这些神经递质减少会导致焦虑。因运动症状而感到尴尬、紧张也可能会产生焦虑，提示应关注PD病人的运动并发症，向服用左旋多巴的病人说明药物作用及可能带来的副作用，提前向病人普及有关焦虑的症状，对于早期发现、早期甄别、早期干预这一严重的后果提供可能。本研究发现认知功能状态、生活自理能力较好、病情较轻是PD焦虑的保护因素，研究显示，在PD病人确诊时已有35%的病人为轻度认知功能障碍，5年后一半的非痴呆病人会出现认知功能障碍[18]。由于认知功能的改变也反映了神经退行的过程，认知功能的恶化可能会引起心理反应，促使病人焦虑。另一方面PD病人服用的左旋多巴-苄丝肼会增加体内同型半胱氨酸浓度，而这一因素又是PD病人认知功能障碍的高危影响因素[19]。认知功能下降不仅会给照顾者增加负担，同时也增加了病人的死亡率[20]，提示对早期有认知功能障碍的病人进行认知康复训练，及时调整用药以提高其执行能力，可能会增加病人对焦虑的逐步适应性，降低死亡风险。由于本病为不可逆性疾病，病人的病情会逐渐加重，随之而来对生活的影响程度也逐渐增加，情绪改变也随病情的加重而加重。临床医生应动态评估病情，了解疾病的进展及情绪波动，制定适宜、针对的措施进行干预。

PD病人焦虑的发生率较高，给病人带来了严重的危害。本研究发现若病人伴发抑郁、运动波动、在患病前进行规律的体育锻炼、认知功能障碍、生活自理能力低下及病情严重均会增加焦虑的风险。提示在临床工作中应重点关注有以上特点的病人，动态监测病人病情变化及情绪波动，早期发现病人异常情绪，给予针对性干预措施，从而提高生活质量。