温胆汤化裁临床应用心得

何海勇

摘要：温胆汤是唐.孙思邈《备急千金要方》中的一张名方，主要用来治疗“大病后，虚烦不得眠”。由竹茹、枳实、陈皮、半夏、生姜、甘草组成。目前临床常用的温胆汤组方来自宋.陈言《三因极一病证方论》。此组方就是在《备急千金要方》之温胆汤的基础上加了茯苓和大枣，共八味，分别是茯苓、姜半夏、甘草、枳实、竹茹、陈皮、生姜、大枣诸药。历代医家沿用至今，临证巧妙化裁，运用于内外妇儿各科病症，均能取得良好的临床效果。

关键词：温胆汤; 化裁; 心得

考证“温胆汤”，原方名最早出自于南北朝时期的《集验方》，由唐.王焘《外台秘要》收录，亦名“《集验》温胆汤”或“姚氏温胆汤”。原方中无茯苓，大枣，重用生姜，合半夏、陳皮、炙甘草取其温性，胜于竹茹、枳实之凉，以制胆寒，故名以“温胆”，用于治疗胆气虚寒而致虚烦不得眠之证。《张氏医通》提到：“胆之不温，由于胃之不清，停蓄痰涎……”胆胃失和，则痰浊中阻，胆气郁胃气逆。可见胆腑对全身气机的调节起着重要作用。后世医家对温胆汤的应用十分广泛，加减变化，各有心得。笔者临证，亦常以温胆汤化裁治疗各科杂病，疗效甚佳。

1：温胆汤证的病因

1.1外邪侵袭 寒湿或者暑湿之邪侵袭机体，日久生热，扰动胆腑，使胆腑疏泄失调。

1.2情志内伤 郁怒生气或者思虑忧愁都能影响肝胆，使肝木失于条达舒畅，未能顺其生长发陈之性从而导致木郁则脾土不达，脾土不达则生痰湿，肝气郁滞日久则易化热，痰湿与郁热交阻从而影响肝胆的疏泄。

1.3食饮不节 平素嗜食膏脂厚腻，好酒喜甜，日久则易生痰生湿，痰湿内蕴日久化热内扰胆腑从而变病生疾。

2：临床运用

温胆汤临床应用广泛，只要懂得其加减变化。灵活加减运用温胆汤在临床上都能取得良好的疗效。

2.1十味温胆汤：治疗少阳胆气虚弱，痰浊扰神，如夜寐不宁，惊悸怔忡，心虚胆怯，短气汗出等，常在应用的过程中加入夜交藤、合欢皮等，以增加安神宁心的功效。

2.2黄连温胆汤：主治湿热中阻，日久化热，如口苦，口臭，恶心，食纳不香，便粘，苔腻，舌红等。常在临床中加入适量化湿健脾的药，如米仁、山楂、荷叶等。

2.3杏贝温胆汤：主治风邪犯肺伴痰湿中阻，此类病症胖人多见。如平素形体肥胖，喜食肥甘甜腻，着凉受风后出现咳嗽咯痰，痰一般白滑，伴纳呆，苔腻，脉滑。往往在临床上再加入瓜蒌子，冬瓜子，桔梗等以增加祛痰之功。

2.4三子温胆汤：主治寒饮伏肺伴痰湿中阻，此类都见于平素体虚病人，或者有老慢支，哮喘，肺气肿患者。往往气候变化时未及时注意冷暖，受风受凉后出现胸闷气紧，咳嗽咳痰，动则气喘等症状。一般发病后持续时间都会比较长，甚至呼吸音都伴有啰音。舌苔往往是白滑的，脉象是快数的。一般此类病人在治疗上都会酌加葶苈子、地龙、僵蚕等以增泻肺平喘之功。

2.5香苏温胆汤：就是在温胆汤的基础上加入了香附和苏梗、苏叶。这个方子我喜欢用在妇女在怀孕初期感受风寒时邪的。妇女在怀孕初期感冒，临床上用药是需要相当注意的，不可大苦大寒，也不可大辛大热。因为这个时期的女同志除了外感症状外还可能伴有妊娠恶阻这类的表现，不管西药中药，用药稍不慎病人就可能会出现较大反应，甚至出现较大事故，那就需要用比较和缓的药物治疗。温胆汤性质平和，除了能够清胆和胃，化痰止咳外，加入的香附、苏梗又能够行气安胎，苏叶疏散风寒表邪。使邪去而胎气不伤。临床一般常在此基础上加入枇杷叶、黄芩之类，以增解表之功。

2.6平胃温胆汤：此方主治胆胃郁热型胃病，我临床常用与治疗嘈杂病。这类病人临床上常见胃脘满闷，嗳气，反酸，嘈杂，恶心，伴口苦口粘，胸闷痰多，头晕，寐差，小便黄，大便粘滞不爽，舌红苔黄腻，脉象往往是弦滑或者沉滑有力的。用平胃温胆汤清胆和胃，临床上再加入适量的治酸、清热药，比如蒲公英，煅瓦楞子，左金丸等总能取得良好疗效。

3、病案举隅

3.1不寐（十味温胆汤加减）

陈女士，56岁，寐不酣，多梦易惊醒，自汗出，显焦虑，舌淡苔白腻，脉沉滑。辨证为痰浊扰神，心胆气虚。治以化痰宁神，益气养心。予十味温胆汤化裁。处方：姜半夏9g，炒枳壳12g，陈皮6g，茯苓15g，酸枣仁10g，炙远志6g，炒甘草6g，竹茹10g，五味子6g，合欢皮30g，夜交藤15g，石菖蒲10g，柒剂。二诊时，诉半夜偶醒，醒后入眠快，自汗少，心情舒畅。守前方，继服柒剂，再诊时寐酣，神清，嘱停药，保持心情愉快。

3.2口苦（黄连温胆汤加减）

陈先生，38岁，平素工作经常熬夜，晨起口苦，刷牙时感恶心，近来口苦甚，纳食不香，口气重，大便粘滞欠爽。观其舌苔红，苔白腻，偏干，脉滑。患者劳倦伤脾，致湿热内阻，治以清热化湿，健脾和胃。予黄连温胆汤化裁。黄连6g，姜半夏10g，炒枳壳12g，陈皮10g，生甘草6g，茯苓15g，淡竹茹10g，生米仁30g，六神曲15g，炒山楂15g，荷叶10g，柒剂。再诊时，口苦已无，诉咽干不利，觉异物感，去黄连，加木蝴蝶5g，予五剂，症状全消。

3.3咳嗽

3.3.1 咳嗽伴咽痒（杏贝温胆汤加减）

史先生，46岁，形体肥胖，一周前受风，咳嗽痰多，黄白相间，近日来咽痒频频，胃纳欠佳，口咽干燥，便干，难以忍受，遂来求诊。舌淡红，苔厚腻稍黄，脉滑。辨证为风邪袭肺，痰湿中阻。治以清肺化痰，止咳祛风。处方：苦杏仁12g，浙贝母12，法半夏10g，炒枳壳12g，化橘红12g，生甘草6g，茯苓15，竹茹10g，黄芩15g，瓜蒌仁（打碎）30g，蝉衣5g，桔梗10，木蝴蝶3g，芦根好30g 伍剂即愈。

3.3.2 咳嗽伴畏寒、气急（三子温胆汤加减）

王先生，72岁，慢性支气管炎多年，肺气肿史，平素畏寒怕冷，动辄气急、胸闷，痰白黏、难咳出。望其舌质淡红，苔白，脉细数，胃纳一般，便稀。辨证为痰湿蕴肺，脾虚失运。治以温肺化饮，燥湿健脾。处方：紫苏子10g，炒白芥子6g，炒莱菔子10g，法半夏9g，炒枳壳12g，化橘红12g，生甘草6g，茯苓15，姜竹茹10g，酒地龙10g，葶苈子10g，桑白皮15g，苦杏仁12g，柒剂。二诊时，痰少易咳，胸闷气急明显缓解，舌根稍腻，脉细滑，纳尚可，大便成形。法半夏改姜半夏6g，去酒地龙，加六神曲15，继服柒剂。嘱饮食营养易消化，忌辛辣腥膻及生冷之品。

3.4妊娠感冒（香苏温胆汤加减）

童女士，26岁，妊娠三个月，不慎外感风寒，鼻塞，流清涕，伴咽痒，咳嗽，恶心，呕吐，食纳不香，舌质淡红，苔薄白，脉浮滑。辨为风寒感冒，妊娠恶阻。治以宣肺解表，和胃止呕。处方：醋香附12g苏叶梗（各）12g白茯苓15g姜半夏9g生甘草6g炒枳殼12g淡竹茹12g陈皮6g生姜3片大枣6枚黄芩12g枇杷叶（包煎）10g蜜紫苑12g 五剂。患者服药五剂后来电言诸症皆愈，是否还需再服？嘱其停药，避风寒，忌生冷，畅情志。

3.5嘈杂病（平胃温胆汤加减）

刘先生，男，49岁，述胃脘部有“烧心感”一月余，胃镜示：慢性浅表性胃炎伴糜烂，胆汁反流性胃炎，HP（+）;病理切片示：胃窦部慢性浅表性胃炎。经西医消炎杀菌治疗两周。来诊时仍自觉胃脘“烧心感”存在，且伴有胃胀胃痛，嗳气，口干苦，恶心，夜寐梦多，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨为胆胃郁热证。治以清胆和胃，治酸止痛。处以：麸炒苍术12g厚朴12g陈皮10g清甘草6g茯苓15g姜半夏10g炒枳壳12g淡竹茹12g海螵蛸15g蒲公英20g黄连6g制吴茱萸3g煅瓦楞子（先煎）30g佛手12g苏梗12g炒黄芩15g 二诊时，患者述胃脘“烧心感”明显减轻，嗳气止，胃脘胀痛缓解，其余症状也都见好转。大便仍粘滞不爽，在前方基础上加入制军6g，再进一周。三诊时述诸症均好转，遂与前方再进，配合成药加味左金丸。一次一袋，一天两次，中药送服。如此治疗两个月余，基本痊愈。嘱其少食酸甜辣及腌制品。

4：体会

温胆汤处方虽简，药味亦少，治疗的病症却不简单。内科杂病，外感时邪，辨证准确，无一不可治。《三因方》云：“气郁生涎，涎与气搏”，情志失调、外感邪气均可导致气血运行不畅，气机紊乱。胆主导少阳枢机，使五脏六腑气机畅达，升降出入正常。肝胆相表里，胆腑安和清净，则肝气疏泄正常。《灵枢·四时气》 言：“邪在胆，逆在胃。”胃以降为顺，以通为和，喜润恶燥，胆为中清之腑，以降为顺，以通为和，喜和而恶郁。胆胃和，气机顺，肝胆脾胃升降正常，则五脏皆安。

现代人，物质条件优越，工作生活压力大，临证观察，舌苔腻、脉滑者众多，动辄失眠、胸闷、心慌、口苦咽干，嘈杂“烧心”都可予温胆汤化裁，屡试不爽。饮食多肥甘厚腻，伤脾胃而致脾虚;上班族久坐室内，运动少，用脑多，所谓“久坐伤肉”，而“脾主肌肉”，用脑过度，思虑过多则“忧思伤脾”，故脾虚者众。脾虚失运，水湿停滞，久之郁热，湿热内生。温胆汤，说是温胆，实则清胆。方中二陈，燥湿化痰，理气和胃，笔者习惯用枳壳，与竹茹清胆降逆，诸药合用，清热化痰，降逆和胃。