经脐腹腔镜联合针式抓钳在小儿疝囊高位结扎术中的应用

倪谢根 霍明生 杨培培 江一帆 杨 枋

(安徽理工大学第一附属医院 淮南市第一人民医院普外科，淮南 232001)

小儿疝囊高位结扎术是小儿最常见的手术之一[1]。对于小于15岁的儿童，腹股沟疝手术累计发生率男性7%，女性1%[2]。总体而言，腹股沟疝发生率在10岁之前达到峰值[3]。根据小儿的生理特点，只需进行疝囊的高位结扎术修补。近年来，腹腔镜手术显示出传统手术无法比拟的优点[4]，已在各家医院大力推广，主要有双孔腹腔镜、经脐单孔腹腔镜、腹腔镜下无缝线修补术[5]等体外修补术，但存在创伤大、学习曲线长、操作不便、安全性差、基层医院难以开展等不足。2020年1～9月我院应用针式抓钳辅助完成腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术21例，安全可行，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过我院医学伦理委员会审批(批文号：2018B15)。本组21例，男17例，女4例。年龄(54.9±29.4)月。体重(22.5±10.7)kg。21例腹股沟区、阴囊或阴唇处间隙性肿胀。查体见腹股沟区或阴囊处肿块，质地软，透光试验阴性，可回纳腹腔，指压内环口肿块不再出现。超声示腹股沟区包块最大径中位数1.5 cm(0.3～5.0 cm)。均为单侧腹股沟斜疝，右侧9例，左侧12例。一般情况良好，无急慢性呼吸道症状特征，无心功能不全和营养不良。

病例选择标准：明确诊断为腹股沟斜疝，疝囊大小无要求。排除标准：①复发疝；②嵌顿疝；③有腹部手术史；④因合并其他疾病有手术禁忌证者。

1.2 方法

主要器械：钩针和针式抓钳(杭州康基医疗器械有限公司，批文号：浙食药监械生产许20140056号)，见图1。全麻气管插管麻醉。于脐上缘取5 mm小切口，置入5 mm trocar,建立气腹，置入5 mm腹腔镜(图2)。直视下于脐至耻骨联合中点处直接穿刺置入1 mm针式抓钳，探查腹腔，确认疝内环口，单侧疝观察对侧是否存在隐匿疝。直视抓钳辅助下，内环口处钩针带2号肌腱线穿刺至腹膜外(内环口12点方向)，内环口内侧潜行半圈越过输精管或子宫圆韧带达后壁(内环口5～6点方向)，并进入腹腔(图3)。再沿内环口外侧潜行进入腹腔，钩针夹起腹腔内肌腱线一端，带线退针至体外，检查内环口腹膜外肌腱线环绕1圈(图4)。挤压疝囊内气体，收紧缝线结扎(图5)。脐部切口和戳孔医用胶粘合(图6)。

图1 主要手术器械 图2 手术时外观 图3 缝合内环口内侧 图4 缝合内环口1圈 图5 缝合结扎后 图6 术毕外观

2 结果

21例均在全麻下完成经脐腹腔镜联合针式抓钳小儿疝囊高位结扎术。术中发现对侧隐匿性疝6例(右侧4例,左侧2例)。手术时间单侧(34.8±14.8)min，双侧(52.2±6.3)min。术中1例精索血管出血，停止气腹，压迫出血处上方腹壁，出血停止。无皮下气肿、阴囊或阴唇血肿、血清肿、粘连性肠梗阻等术后并发症。术后1例发热，体温最高38.3 ℃，对症处理后缓解。住院时间(3.7±1.0)d。住院费用(5796.0±729.5)元。21例随访1～8个月，中位数3个月，均无腹股沟疝复发，恢复良好，切口愈合良好和美观。

3 讨论

儿童腹股沟斜疝主要为先天性鞘状突未闭所致，腹壁缺损一般不大，可随生长而恢复，故仅做疝囊高位结扎术，无需行腹壁修补即可达到治愈目的[6]。开放疝囊高位结扎术可靠，术后复发率低，但存在切口较大、寻找疝囊困难、容易损伤腹壁下血管或股血管、无法发现对侧隐匿疝等不足[7]。孙中伟等[8]认为腹腔镜下疝囊高位结扎术可作为小儿疝的优选术式。

经脐腹腔镜联合针式抓钳小儿疝囊高位结扎术我们的经验如下:①气腹的建立，本组采用开放式气腹，避免盲穿气腹造成腹腔内损伤，降低手术风险，特别是较小的婴幼儿腹腔空间小，直视下建立气腹更安全。②采用5 mm腹腔镜，基层医院可能条件限制，可以用10 mm腹腔镜，或用膀胱镜、喉镜等替代。③钩针穿刺前进行内环口处体表定位，避开腹壁下血管；用针式抓钳闭合尖端轻抵内环口或采用腔镜抵住内环口定位。疝囊高位进针结扎可以降低复发率，避免大疝囊变成小疝囊。姜子非[9]报道小儿疝囊超高位结扎术可以降低复发率。④钩针穿刺至腹膜外深层间隙，刘雪来等[10]报道可注少量生理盐水，腹壁下血管处形成间隙；钩针向内侧腹膜前潜行时，注意针尖挑高，针尖走向，注意勿伤髂血管和精索血管。⑤钩针越过输精管时，可注少量生理盐水推开腹膜形成间隙；或在抓钳辅助下潜行越过，特别是腹膜皱褶较多的患儿；或将输精管旷置于结扎环外，避免医源性输精管损伤造成不育[11]。⑥钩针内侧和外侧刺破腹膜达腹腔的点，尽量在同一点，避免遗留较大间隙，以免疝复发。⑦钩针内侧潜行退针时应至腹膜前间隙，再向外侧潜行，避免退针偏外层和多孔道穿刺，结扎较多腹膜外组织，容易造成结扎圈张力大和术后疼痛明显。⑧结扎前排空疝囊内气体，否则术后可能造成手术无效果的假象。

近年来，小儿腹股沟疝腹腔镜修补术在国内外广泛开展应用，并且有各种新方法和新技术的文献报道。Antonio等[5]报道腹腔镜下无缝线修补小儿腹股沟斜疝；Van Batavia等[12]报道腹腔镜下改良腹膜小叶封闭术修补儿童腹股沟斜疝，短期效果确切，但需要后期临床验证。经脐腹腔镜联合针式抓钳小儿疝囊高位结扎术有以下优点：①在针式抓钳辅助下手术操作更容易，特别在腹膜外脂肪肥厚、疝囊较大、内环口松弛、褶皱的病例中，更不会遗漏较小的隐匿疝,本组发现对侧隐匿性疝6例，传统开放手术是无法发现的。或钩针穿刺带线环绕内环口，操作简便，不易损伤血管、输精管等组织，减少术中并发症。本组1例术中精索血管出血，直视下抓钳钳夹止血或压迫止血。有针式抓钳辅助，只需脐单孔做观察孔，操作方便和减低手术风险，逐渐熟练后，手术时间会更短，更适合基层医院非专业小儿外科。李辉等[13]认为经脐单部位双孔操作有“筷子效应”，对初学者不易掌握等缺点。②5 mm小切口和穿刺针孔无需缝合，只需医用胶粘合皮肤即可，创伤更小，切口美观，恢复快。③本组采用不可吸收的肌腱缝线，减少内环口处异物感和线结反应，减少对输精管的刺激。不可吸收线比可吸收线结扎增加内环口的修补强度，减少术后复发率，本组随访无复发。

本研究不足之处：①病例数少，需要大样本随机对照研究来验证本法的科学性。②腹腔镜下小儿疝修补术是否遗留切口疝发生的风险需长期随访观察。③随访时间较短，复发情况有待观察。

综上所述，经脐腹腔镜联合针式抓钳小儿疝囊高位结扎术临床操作性强，切口美观,创伤小,恢复快,操作简便，值得临床推广应用。