基于络病理论探讨通络法治疗肉芽肿性乳腺炎

罗君 刘丽芳 范洪桥 周笛 柳佳璐 龙俊瑶 贺菊乔

摘要：肉芽肿性乳腺炎是一种具有炎症表现的慢性乳腺疾病，因其发病率的增长而逐渐受到重视，其病因暂不明确、病程长，属于乳腺疾病中的难治病。既往论述肉芽肿性乳腺炎者多从肝郁、痰浊、热毒等方面出发，湖南中医药大学第一附属医院刘丽芳教授根据多年临床经验，从络病理论出发，探讨肉芽肿性乳腺炎的病因病机，认为其病机为气血不畅、乳络瘀阻，提出以通络法作为治疗方法，运用行气、调血、通络等药物，使气血通畅、络脉条达、阴阳调和。

关键词：络病;通络法;粉刺性乳痈;肉芽肿性乳腺炎

中图分类号：R271.44 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）01-0015-04

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一种少见的乳腺良性疾病，是非哺乳期乳腺炎临床最常见的类型之一[1-2]，常常被误诊为恶性肿瘤[3]。GM其好发于育龄期、有过哺乳史的女性，尤其是妊娠后的5年内[4]。临床常表现为乳房肿块，以外上象限多见，还常伴有乳头内陷、皮下脓肿、表面红斑覆盖及皮肤溃疡、窦道[5]。

目前GM发病原因及机制暂不明确，发病率逐年上升。其西医治疗方法较局限，虽是良性疾病，具有炎症表现，但抗生素治疗效果不佳，多次手术仍无法避免复发。而中医内外合治优势明显，是乳腺疾病临床研究中的热点。

在中医理论中，GM按照临床表现、疾病特点分类，属于粉刺性乳痈的范畴。以往讨论本病的病因病机，多认为是由于素有乳头凹陷畸形，复因情志不舒，肝气郁滞，营血不从，气滞血瘀，凝聚成块;郁久化热，蒸酿肉腐而为脓肿，溃后成瘘[6]。治疗上多采取清消法、清热祛风活血法、清化痰湿法等[7-9]。

湖南中医药大学第一附属医院刘丽芳教授，致力于乳腺病的中医药防治工作多年，其根据个人经验，结合络病理论，认为本病的发生是由于络脉瘀滞，气血不畅。本文拟以络病理论为指导，探讨肉芽肿性乳腺炎的病因病机及治疗方法。

1 络病理论的源流

经脉和络脉是人体运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯通上下的通道，络脉是经脉的分支，其纵横交错，网络全身，浅深部位皆有分布[10]。《灵枢·痈疽》说到：“血和则孙络先满溢，乃注于络脉;络脉皆盈，乃注于经脉”。

络病是指外感六淫、内伤七情、先天不足、金石之创等各种原因有碍络脉气机运行，血脉不畅，造成络脉阻滞，从而引起多种证候出现的疾病。[11]

络病理论是以经络为理论基础，探讨络病的概念、病因病机及提出相应治疗方法的理论体系。《黄帝内经》提出了有关经络的位置，从外而内，依次为皮部、络脉、经脉、经筋、骨等，病变位置不同，治疗方法也相应的做出改变。[12]《素问·缪刺》中云“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤，此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也”，络病理论起源于此。

东汉张仲景充分汲取了《内经》、《难经》中的学术思想，对络病做出了进一步的研究，提出“经络受邪，入脏腑，为内所因也”，说明经络病变也是脏腑受损的原因，十分重视“经络”在内伤杂病中的应用。[13]

叶天士集各家之所长，补充提出了 “久病入络” 和 “久痛入络”的观念，认为络病主要由为络中气滞、血瘀或痰阻所致，使络病理论渐成体系。20世纪80年代以来，络病学科飞速发展，络病理论得到发展与创新，主要形成“气络学说”、“脉络学说”两大分支。

2 络病理论与非哺乳期乳腺炎的相关性

2.1 生理结构上与络脉相关，功能上与络脉相似 乳络属于络脉的一部分，包括乳之大络、孙络、浮络、血络等，从功能角度看，相当于现代医学中的乳腺导管、淋巴管、血管等。乳房部络脉丰富，足太阴脾经贯乳中、足厥阴肝经绕乳头而行、足少阴肾经与乳连、任脉上关元至胸中、冲脉至胸中而散，多条经脉别出之络在乳房部纵横交错、广泛分布，共同构成乳房之络。运行气血津液是乳络的主要功能之一，这与乳腺导管、血管、淋巴管运行乳汁、分泌物、血液、淋巴液的功能相似。

2.2 从病机谈相关性 先天发育不良、后天手术损伤，致乳络畸形，气血津液运行不畅，易滞易瘀;若加之暴力撞击、血络受损，气血溢于脉外，则瘀阻成块;或性急躁易怒、肝火旺盛，嗜食辛辣、胃热壅盛，风热之邪袭于乳络，致热毒之邪聚于乳房络脉，发而为痈，肉腐成脓;或外感风寒之邪、寒凝乳络，脾虚湿盛、湿凝成痰，寒凝血归，气积不散，积聚成痈。是故络脉不通是粉刺性乳痈发病的关键。络脉不通，寒热瘀阻成痈，痈肿再阻络脉，如此往复，络阻甚，痈肿甚。这与西医理论中输乳管畸形、堵塞与肉芽肿性乳腺炎发病相关具有一致性。

2.3 肉芽肿性乳腺炎之并发症络脉解 临床工作中发现，肉芽肿性乳腺炎症状不止局限于乳房部，部分患者会伴发下肢结节性红斑。1987 年，Adams[14]首次报道肉芽肿性乳腺炎伴发结节性红斑病例，此后国内外文献也陆续有相关病例报道[15-17]。故有学者认为结节性红斑肉芽肿性乳腺炎相关，并将此作为GM发病与自身免疫相关的证据。

结节性红斑主要表现为下肢伸侧疼痛性的红斑、结节，属于中医疾病中“瓜藤缠”范畴，病机为痰湿瘀血阻于络脉，不通则痛，郁而化热，故见红斑。与粉刺性乳痈络脉瘀滞、气血不畅的病机相合。

3 通络法是治疗肉芽肿性乳腺炎的重要方法

肉芽肿性乳腺炎的的基本病机为气血不畅，乳络瘀阻，基于“络以通为用”的原则，故以通络法为其治法，使用通络药物，以使络脉畅通，气血阴阳调和。

通络法是基于络病理论而产生的治疗方法，其与络病理论杖履相从，同样起源于《黄帝内经》时代，《素问·三部九侯论》指出：“经病者，治其经，孙络病者，治其孙络血，血病身有痛者，治其经络。其病者在奇邪，奇邪之脉则缪刺之，留瘦不移，节而刺之。上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以見通之。”主要以针刺作为治疗方法，以络通为治疗目的。张仲景也十分重视通络法的运用，其主张活血化瘀通络，善用虫类药物，创立了大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸等一系列名方。唐代孙思邈又提出“欲疗诸病，当先以汤荡涤五藏六腑，开通诸脉，治道阴阳，破散邪气，润泽枯朽，悦人皮肤，益人气血”的观点，认为疾病的治疗当以疏通脏腑、经络为先。唐之后，叶天士提出“初病气结在经，久病血伤入络”这一“久病入络”理念，将通络法进一步完善，发展为辛润通络辛温通络、辛香通络、虫蚁通络和补虚通络等法。虽然通络法不属于八法之列，但观通络之法，切不可过于局限，汗、和、下、吐、温、清、消、补诸法，凡意在使络脉畅通，均可归属其列。关于通络法的运用主要包括在以下几方面。

3.1 調血 “治络先治血，血和络自通”营血是络脉所运送的主要物质，血液循环全身，周而复始，起滋养作用。营血的盈亏、运行的缓急，都会影响络脉正常生理功能的发挥。血液瘀滞于络脉中，则气血津液等的正常运行受阻，郁于局部则成肿块，或从寒化或从热化。故调血是通络法中的重要内容。《血证论》所言“凡血证，总以祛瘀为要”，故临床多使用当归、地黄、丹参等药，活血化瘀。既可消已成型之肿块，同时，瘀血不去，新血不生，新生血液可为局部供给营养，使溃口得敛。

3.2 行气 《仁斋直指》言 “气有一息之不运，则血有一息之不行”，“气为血之帅”，人体血液畅运得益于气之运动，若气机郁滞，则血液循行不利，停滞脉中，渐成瘀血，气血搏结于内，郁而化热，血热肉腐，则成痈肿。重视行气药，调整气机通达，则络脉通利而血无所凝，可以起到“先安未受邪之地”的作用。刘丽芳教授临床常使用陈皮、香附、柴胡等行气药，其中香附既能行气又兼活血，被称为气中之血药;柴胡主入肝经，疏肝行气。

3.3 通络 《儒门事亲》中提出：“凡麻、痹、郁、满，经隧不流，非通利不能愈也”。故在粉刺性乳痈的治疗过程中，无论寒热皆应使用直接具有通络作用的药物，如路路通、王不留行、丝瓜络等，使络脉通畅。

在临床应用过程中，除了以上几方面，还应辨证施药，热毒蕴结者，可使用清热解毒之连翘、蒲公英;痰湿凝聚者，加重行气之力，酌加半夏、茯苓等化痰燥湿之辈，并加重行气之力;证属寒凝，无热象者，可用炮姜、附片等温阳散结等。

4 典型病案

患者陈某，女，31岁。初诊：2019年3月12日。主诉：左乳肿痛1月余。病史：1月前无明显诱因出现左乳肿痛，于外院就诊，诊断为左乳肉芽肿性小叶性乳腺炎，建议中医治疗，故来我院。刻下：左乳肿块，伴压痛。舌质黯，舌苔薄白，脉沉。查体：双乳外观无畸形，左乳外上象限可扪及一大小约6×8cm2肿块，皮色紫黯，皮温不高，边界不清，质韧，压痛（+）。右乳及双腋下（-）。诊断：西医诊断：肉芽肿性乳腺炎;中医诊断：粉刺性乳痈（气滞血瘀，寒凝乳络）。处方：阳和消痈汤加减15剂。 淫羊藿10 g，鹿角霜10 g，生 地15 g，当 归10 g，醋莪术10 g，醋三棱10 g，醋柴胡5 g，醋香附10 g，川 芎10 g，皂角刺10 g，海 藻10 g，昆 布10 g，浙贝母15 g，薏苡仁15 g，王不留行15 g，路路通10 g。

二诊：2019年3月27日。患者诉肿块较前变软，颜色稍红。舌色稍黯，苔薄白，脉沉弦。查体：左乳外上象限可扪及一大小约6×8 cm2肿块，皮色稍红，皮温不高，边界不清，质韧稍软，压痛（+）。余同前。处方：（1）矾冰纳米乳外敷。（2）阳和消痈汤合四逆汤加减15剂。淫羊藿10 g，鹿角霜10 g，附 子10 g，炮 姜10 g，醋莪术10 g，醋三棱10 g，当归10 g，醋柴胡5 g，香 附10 g，川 芎10 g，皂角刺10 g，浙贝母15 g，薏苡仁15 g，王不留行15 g，路路通10 g。

三诊：2019年4月14日。患者诉左乳肿块变软，疼痛明显。舌淡，苔薄白，脉弦。查体：左乳外上象限可扪及一大小约6×8 cm2肿块，皮色变红，皮温不高，边界不清，质软有波动感，压痛（+）。余同前。处方：（1）肿块切开排脓，矾冰纳米乳外敷。（2）透脓散加减10剂。黄 芪15 g，党 参15 g，醋莪术10 g，醋三棱10 g，当 归10 g，醋鳖甲15 g，醋柴胡5 g，川 芎10 g，皂角刺10 g，浙贝母15 g，薏苡仁15 g，王不留行15 g，路路通10 g，蒲公英30 g，夏枯草15 g。

按：患者女，31岁，主诉“左乳肿块1月余”，结合外院病理学检查，西医诊断为“肉芽肿性乳腺炎”，中医诊断为粉刺性乳痈，患者发病1月余，肿块色紫黯，疼痛不甚，肿块无化脓，首辨阴阳，此为阴证，结合患者舌脉，辨证为气滞血瘀，寒凝乳络。故以阳和消痈汤加减。阳和消痈汤为刘丽芳教授经验方，由阳和汤化裁而成，取其温阳散结之意，更添活血通络之功。方中以淫羊藿、鹿角霜温肾助阳，生地、当归、莪术、三棱活血化瘀、散结通络，柴胡、香附、川芎行气通络，王不留行、路路通直取通络之意，皂角刺、海藻、昆布散结消肿，浙贝母、薏苡仁化痰散结。共奏行气活血、温阳通络之功。二诊时患者肿块较前变软、变红，有热化成脓的驱使，故增温阳之力，弱散结之用。加用附子、炮姜，去海藻、昆布。三诊时患者肿块也成脓，故配合外治法切开排脓，此时症候由阴转阳，治疗方法也应做出改变，故以透脓散为主方，加用行气活血、消肿止痛之药，且不忘通络药物的使用。二诊、三诊时均用矾冰纳米乳外敷，其主要由白矾、冰片组成，有清热解毒、消肿镇痛之效[18]。纵观治疗过程，无论症候之阴阳，通络之法始终贯穿其中，并取得了良好的临床疗效。

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（收稿日期：2020-09-10）