儿童抗菌药物合理使用与审核规则优化

□ 蒋莹莹 JIANG Ying-ying 詹尧平 ZHAN Yao-ping 徐翔翔 XU Xiang-xiang 廖莉 LIAO Li

抗菌药物作为临床主要治疗药物之一，使用合理可获得满意的临床疗效，达到抑制耐药菌株产生，降低毒性、不良事件和医疗费用的目的[1]，其使用合理性不仅关乎患者的疾病治疗和用药安全，更能体现医疗机构的诊疗水平。为保障患儿用药安全，我院对门急诊抗菌药物处方采用“合理用药软件系统审核+抗菌药物专项点评”模式进行审核。合理用药软件系统主要用于药品用法用量、给药途径、相互作用、配伍禁忌、重复用药等警示信息的审核，其审核功能主要借助用药规则设定实现[2]，处方点评小组对抗菌药物进行专项点评，发现问题及时反馈临床医生处理。

质量管理研究表明，人员、机器、材料、方法、测量和环境(Man、Machine、Material、Method、Measurement、Environment，5M1E)是造成服务质量波动的主要原因，围绕5M1E对相关因素进行分析有助于科学有效地发现问题、探索原因并解决问题[3]。本研究运用5M1E方法分析儿童用药规则，探讨提高儿童抗菌药物用药合理性和安全性的改进方案，以期为促进儿童合理使用抗菌药物提供参考。

资料与方法

1.资料来源。在医院目前使用的合理用药审核软件中，通过药物规则库和逻辑判断对药物使用合理性进行审核。合理用药系统审核数据显示，2019年第1季度门急诊抗菌药物总处方68570张，不合格处方为864张，不合格处方类型以用法用量为主，共784张，占不合格处方总数的90.74%。处方点评小组抗菌药物处方同期点评数据显示，不合格处方765张，不合格处方少于合理用药系统审核的数量，同时发现抗菌药物无适应证使用和越权限使用现象。

针对儿科医院合理用药软件与点评小组抗菌药物处方点评结果不一致的现状，2019年6月我院通过5M1E分析法[3]，从软件(人员)、硬件(机器、材料、方法、测量)、环境3方面进行原因分析。根据5M1E分析结果，针对性提出规则修改方案，并通过持续改进，逐步完善合理用药软件系统中抗菌药物审核规则。

2.改进合理用药审核规则。有研究显示，国内8家儿童医院对儿童用药信息只有3.55%的说明书中有涉及儿童用药的内容[4]。儿科用药存在品种少，药品说明书中儿童用法用量依据少等问题。以药品说明书为依据的合理用药软件，对于无儿童用药依据的抗菌药物，按照厂家说明书设计审核规则可能出现儿童按照成人规则审核，甚至审核缺失的现象，导致儿科用药审核过程中出现不合理警示现象，也无法有效拦截错误处方。

2.1设计、优化儿童用药审核规则。(1)利用规则器设置剂量可信区间，初步设置儿童日剂量≤成人日剂量，结合抗菌药物PK/PD特征，设置儿童给药频率=成人给药频率。个别抗菌药物，说明书中虽无儿童推荐剂量，但指南共识已有较强证据支持的，可设置具体剂量区间。如注射用头孢他啶说明书只有成人与婴幼儿(0～3岁)用法用量，增加3～14岁儿童的头孢他啶用法用量规则，设定该年龄段剂量可信区间为：每日极量＜6g；频率≥2次/天且≤3次/天；每公斤每天剂量≥30mg且≤100mg。(2)针对抗菌药物无适应证使用，增设合理用药系统抗菌药物适应证审核模块。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》指出，根据患者症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物[5]。在抗菌药物专项点评中药师发现：诊断为“呕吐病”“胃肠功能紊乱”“健康查体”“维生素D缺乏病”，常开具抗菌药物。目前合理用药软件未对抗菌药物适应证进行审核。以杭州市卫健委发布的“抗菌药物核定适应证”为指导，编辑规则限定抗菌药物适应证范围，见图1。即当药品属性包含“抗菌药物”，给药途径属于“消化道全身给药|非消化道全身给药”，诊断包含在抗菌药物核定适应证目录中(如“炎、感染、手足口、肠梗阻、溃烂、尿毒症、小儿腹泻”等)，合理用药软件系统方判断为合理处方，否则予以警示提醒。例如，当诊断仅为“呕吐病”的患儿，凡医生开具抗菌药物时，会弹出提醒框“抗菌药物无适应证使用，请明确感染或完善诊断后使用”。(3)针对抗菌药物越权限使用，增加特殊级抗菌药物开方权限的规则。国家卫生管理部门对抗菌药物的临床应用实施分级管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为限制级、非限制级、特殊级。特殊级抗菌药物一般不得在门诊使用[5]。增设抗菌药物处方权限规则，通过规则编辑特殊级抗菌药物如碳青霉烯类的美罗培南、亚胺培南西司他丁、糖肽类万古霉素及抗真菌类卡泊芬净等药品规则器，当“病人资料|就诊来源属于门诊”时，直接拦截特殊级抗菌药物处方，限定其在非紧急抢救时不得在门诊开具。对于感染病情严重者、免疫功能低下者发生感染时及已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染，可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物。特殊情况使用，经上级领导审核批准后，规则器管理人员临时放开规则器，使用时间限定24小时内，其后补办审核手续。

2.2合理用药规则器优化。在设计儿科抗菌药物专用规则时，优化了现有药物使用审核规则。保留原系统中不合理警示等级，4级、5级(仅提示不合理原因，不进行强制干预)，新增8级警示(开具错误将无法生成处方)，改进后规则流程见图1。药师对全院现有抗菌药物说明书中涉及儿童每日极量(最大安全剂量)、禁忌证(禁用年龄、禁用疾病、禁用溶媒)内容进行整理，将儿童每日极量、禁忌证升级为8级警示，提示禁用并使开具的处方无法保存，起到直接拦截作用。未标明儿童每日极量的药品，增加儿童用药极量，设定成人日剂量为儿童日用药最大安全剂量，以避免发生严重用药错误。如说明书明确阿莫西林克拉维酸钾禁用于传染性单核细胞增多症患者，在该药审核规则中添加8级警示提醒“阿莫西林克拉维酸钾禁用于传染性单核细胞增多症”，并使开具的处方无法保存，起到直接拦截作用。

图1 抗菌药物专属规则器

结果

1.处方审核结果不一致的原因。合理用药审核系统默认的抗菌药物规则设置不够完善，导致了系统审核与点评小组审核结果不一致，通过5M1E分析法分析出以下原因：(1)软件因素：点评小组成员之间药学综合能力存在差异，主观判断错误。(2)硬件因素：合理用药系统缺少儿童专用规则器、抗菌药物适应证审核、抗菌药物处方权限监控。(3)环境因素：儿科专用药品品种少、儿童用药依据少，临床因儿童疾病治疗需要，无法完全避免超说明用药；超说明书备案审批严、周期长。结果见表1。

表1 处方审核结果不一致原因

2.优化、完善规则器合理用药规则后的成效。通过不断优化、完善药品规则，提升儿科抗菌药物审核的适应性，使其有效性大大提高，不合理处方比例显著下降。通过比较2019年1季度、2020年1季度、2021年1季度的同期处方，干预后处方不合理率逐步下降，系统审核与点评小组审核结果一致性逐步升高，结果见表2。

表2 规则器优化前后抗菌药物处方合格率及人机点评一致率

讨论

儿童由于机体特殊，疾病变化相对更加迅速难以把握，药物较成人可选品类少、不良反应与禁忌多。《2016年儿童用药安全调查报告白皮书》显示，中国儿童药物不良反应率是成人的2倍，新生儿更是达到4倍[6]。促进儿童合理用药，保障儿童用药安全是当前较突出的公共卫生问题之一。合理使用抗菌药物不仅与医师严格根据指征、处方权限、用法、用量相关，药师提供药学服务支持也是其重要因素[7]。合理用药审核系统为儿科临床诊治和临床药学工作提供及时的信息支持。

目前很多医疗机构的合理用药软件系统如逸曜、大医通等，虽然可以对不合理的用法用量、给药途径、重复用药等予以提醒[8]，但难以实现对抗菌药物最为相关的如适应证不适宜、各级抗菌药物使用权限等实施审核。由于缺乏前置审方功能[9]，一些严重的抗菌药物用药错误与禁忌，不设定强制性拦截，药学干预难以有效实施。药师根据医院抗菌药物实际应用情况与抗菌药物临床应用特点，以药品说明书、《处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》《国家抗微生物治疗指南》为依据，对默认的抗菌药物规则进行修改、增加或删除，设置剂量可行性区间、增加抗菌药物适应证与抗菌药物使用权限规则、优化现有规则器，探讨提高儿童抗菌药物用药合理性和安全性的改进方案。通过有效整合儿童用药数据[10]、软件学习，选择最合适于数据的模型，将有效提高合理用药软件在儿童医院的自适应能力。

此外，为更好地服务临床，定期组织药学部处方点评小组成员学习抗菌药物相关文献、最新指南等；总结近期点评中遇到的问题；对有争议的问题进行分析、探讨，并将最终结果传达到每个组员。动态关注医院超说明书备案结果，与规则管理人员沟通，同步更新药品规则。