门诊处方审核系统改进与效果分析

□ 周福永 ZHOU Fu-yong 卢洪萍 LU Hong-ping 颜巧妍 YAN Qiao-yan 蔡志琴 CAI Zhi-qin

根据国家卫健委《医疗机构处方审核规范》和浙江省《处方审核规范》，为保障临床药品的合理、安全使用，需要对处方进行审核，主要包括事后点评(全处方点评)系统、合理用药知识库自维护系统和事前处方审核系统[1]。其中《医疗机构处方审核规范》第4条规定“所有处方(包括门诊处方和病区处方)均应当审核通过后方可进入划价收费和调配环节，审核未通过的处方不得收费和调配”[2]。本研究针对医院门诊处方审核中存在的问题，运用六西格玛管理方法对其进行分析改进，以期改进门诊处方审核质量。

项目内容与方法

本项目采用六西格玛管理模式，对医院现行门诊前置处方审核流程及影响质量的关键点及因素进行分析，制定相应的改进措施及控制计划。

1.定义阶段。根据门诊处方审核涉及的流程范围，医院成立了以医务部、护理部、药剂科、信息中心组成的多科协作团队，设置门诊处方审核的质量关键点和内容，包括：不合格，即处方出现一个或多个错误，即视为不合格处方；不合格处方率：Y=不合格处方量/总处方量×1000‰，测量频率为1次/月，评价频率为1次/月；处方审核内容：诊断与用药不符、重复用药、溶媒与溶度、相互作用、禁忌证、给药途径、用药疗程与累积剂量等。结合医院实际情况，设定门诊处方审核整改目标为到2020年10月底处方不合格率降低至3.6‰。

2.测量阶段。项目组将本院不合格处方率的结果变量Y进行过程能力分析，收集2020年1月—3月的数据，计算改进前门诊处方不合格率为9.1‰，采用MinTab 17.0软件进行改进前流程能力分析，Z值为2.36。

项目组从人员、机器、方法、材料、环境等方面对不合格处方进行分析，寻找可能原因，并对可能原因进行关联矩阵分析，利用潜在失效模式及后果分析(FMEA)，找出最为关键的5个因子，见表1。

表1 处方潜在失效模式分析

项目组将风险优先数RPN值由高到低顺序排列，通过讨论进行初步筛选，简单清晰的因子为规则维护不规范、问题处方、新药未及时维护，需要进一步深入分析的因子为医务人员和精细化规则不足。针对RPN值较低的三类因子采用快赢策略进行改善：(1)新药未及时维护：在药房HIS系统药品控制中维护用法、常规用量、每次限量及总量控制，开发了体表用量范围、儿童推荐剂量、儿童用药范围、成人体重用量、成人用量范围等功能，并及时将规则维护到HIS系统，医生输入医嘱时默认常规剂量，且自动限制超量医嘱输入；新药说明书规则维护到合理用药软件中，医生在开具医嘱时，如诊断不符，会自动弹出提醒框，引导修改正确医嘱。审方药师在合理用药软件中对新进药品是否维护进行记录，包括系统规则和本地规则，杜绝新药漏维护。(2)针对问题处方：联系信息技术人员在HIS系统中新增问题处方反馈程序，如药师点击问题处方，则医生将无法复制问题处方，并弹出对话框(该处方为问题处方，无法复制，如有疑问请联系药房)，从源头终止了问题处方的重复开具。(3)针对规则维护不规范：建立处方前置审核数据维护流程，设置前严格按照说明书维护通用规则，遇到超说明书的非通用规则，由临床科室提出申请，药剂科查询是否有医学循证证据支持[3]，如临床应用指导原则、临床诊疗指南及参考文献等，经处方审核专家讨论通过后，须经医院药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会批准并备案，然后对系统规则进行增加或修改[4]；如无合理医学证据支持，运用事前处方审核系统拦截，医生需提供用药理由，并双签名方可通过。事后填写用药申请，经药事管理和药物治疗学委员会商讨后确认是否合理，经批准和备案后可对规则进行维护[1]。

采用快赢措施后，医院4—6月份门诊处方不合格率降至5.1‰，较改进前显著下降。但波动较大，需要更进一步识别根本原因并分析。

3.分析阶段。统计分析医院2020年3月有临床药师进驻的科室与无临床药师进驻科室的门诊处方各1000张，其中有临床药师进驻科室不合格处方7张，无临床药师进驻科室不合格处方22张，进行卡方分析后，发现有临床药师进驻与无临床药师进驻的科室处方不合格率的差异有统计学意义(p＜0.05)。医生开立处方时，前置处方审核系统对处方合规性进行实时审核，系统改进后门诊处方中药品用量不适宜、超适应证用药的不合格率为19.17%，低于改进前的27.83%，P值=0.019，差异有统计学意义(p＜0.05)。

项目组经过FMEA分析，对后续需要进一步分析和改进的因子进行统计学分析，得出医务人员专业知识不够和药品智能化审核规则精细化程度不足，是影响处方不合格率的主要因素。

4.改进阶段。针对医务人员专业知识不够的改进措施：提升审方药师的知识储备，提高处方审核能力；参与临床药师每周例会学习，主要内容包括药学相关最新动态、指南及专家共识等；临床药师下临床宣讲合理用药知识，每年对医生进行培训和考核；提高临床药师每月处方点评率，从改进前的6.1%提高到改进后的11.6%(依据医疗机构处方点评管理规范，每月门诊处方抽样率不小于总处方量的10%)，将不合格处方信息反馈给当事医生；建立医、药、护微信沟通群，发现错误及时沟通。

针对药品智能化审核规则精细化程度不足的改进：临床药师提出建议并与审方药师共同参与药物决策支持系统的设计；针对问题处方，每月讨论，将不合格处方涉及的内容整理后，定期更新药品知识库中的相应内容；每月抽查机审合格处方100张，将问题再次收集讨论，并修改、调整审方规则与药品知识库中的相应内容；与知识库开发人员共同研究新增功能模块，以满足不断增加的需求，如自动提取与药物相关的体征指标；持续完善用药规则，包括特殊人群用药规则、静滴浓度和冲管规则、重复用药规则等，确保用药安全。

5.控制阶段。收集系统改进前(2020年1月—3月)数据与改进后(2020年8—10月)的数据进行分析。门诊处方不合格率从9.1‰下降至3.2‰，采用MinTab17.0软件进行改进后的流程能力分析，Z值从2.36提高到2.71，改进前后门诊处方审核不合格率差异有统计学意义，见表2。

表2 系统改进前后门诊处方审核效果

收集改进前2020年1月—3月，改进中2020年4月-7月，改进后2020年8月—10月的数据进行分析，从图1可看出，在药品审核系统改进后，每月门诊处方不合格率明显下降，且在目标控制范围内。

图1 医院门诊处方不合格率变动趋势

讨论

六西格玛是一种质量改进方法，其本质是研究影响过程输出的关键因素，通过减少过程的变异或缺陷实现质量改善目标。据CINAHLI数据库报告，美国每年因给药错误导致的受伤人数达150万人，其中死亡7000人，且用药安全问题居最常见、最昂贵医疗索赔责任中的第二位[5]。

本研究运用六西格玛的管理模式对门诊处方审核流程和药品知识库进行改进，通过收集本院2020年1月—3月门诊不合格处方数据进行统计、分析，改变以往的思维方式，找出影响门诊处方不合格的关键因素：新药信息未及时维护进知识库、审核规则不规范、问题处方重复开具、医务人员专业知识不够和药品智能化审核规则精细化程度不足，在此基础上，制定出相应的改进措施并落实，从源头上控制问题处方的开具，同时药师通过抽查历史机审处方、问题处方及处方点评数据对处方进行再次审核，每月进行归纳总结，定期更新知识库，实现用药规则维护精细化管理。改进后的门诊处方不合格率从9.1‰下降至3.2‰，流程能力Z值从2.36提高至2.71，使其最大限度满足临床需求，为患者提供更安全、更有效的药学服务，实现患者和医院的双赢。

本研究以药师为主导的事前处方审核和事后处方点评作为医院药学服务中的重要环节，能够对临床医生的用药行为进行实时、有效地监管，极大程度提高了药学服务的深度和广度，为最终实现“以患者为中心”的药学服务模式打下坚实的基础，同时助力医院医疗质量管理的推进。