基于科室与患者特点的平均住院日管控分析

□ 刘珺 LIU Jun 刘文奕 LIU Wen-yi 吴波 WU Bo 姚吉龙 YAO Ji-long

平均住院日(Average length of stay，ALOS)是评价医院医疗质量、工作效率及效益的重要指标，其长短反映了医院医疗资源利用率和总体管理水平[1]。如何有效控制平均住院日已成为广受关注的研究课题。为提高医院整体管理水平和医疗服务的效率与效益，某院于2020年11月份提出“促进医院精细化管理-缩短平均住院日”专项管理行动，设立了一年内全院平均住院日缩短0.5天的预期目标。本文分析该院近4年的出院患者数据资料，对各科室提出针对性改进建议，为管理部门有效控制平均住院日提供依据。

资料来源与方法

1.资料来源。选取医院2017年至2020年10月的统计数据及经广东省CN-DRG分组器分组得到疾病相关数据。收集指标主要包括医院出院患者人数、床位使用率、床位周转次数、平均住院日、疾病诊断相关分组(DRG)、病例组合指数(CMI)等。

2.方法。计算医院及各科室床位利用指数，并对平均住院日进行区段分析，同时利用DRG相关绩效评价指标从科室床位使用效率、入组情况、收治病种等方面对妇科、产科及儿内科医疗服务效率等情况进行评估，分析不同科室住院患者特点，为医院科室平均住院日管理提供建议。

结果

1.医院基本情况。2017年至2020年10月，医院平均住院日呈下降趋势。分区段结果显示，近一半病例的住院天数集中在3～6天。1天内的病例占比呈波动状变动，2020年占比明显下降，住院天数2～6天的人数占比逐年增加。床位利用指数基本维持为95，总体呈现效率型。DRG结果显示，2019年及2020年的出院病例时间消耗指数均＜1，分别为0.99和0.94，同时，2020年的全院病例组合指数(Case-Mix Index，CMI)为近4年最高值，为0.83。详见表1、表2。

表1 医院出院患者住院情况

表2 医院出院患者DRG数据

2.分科室基本情况

2.1妇科。妇科整体呈提质增效的良好效果，4年间平均住院日下降明显，2020年的平均住院日为4.05天，时间消耗指数为0.71，CMI为0.91。1≤RW＜2的病例数逐年增加，但RW≥2的病例数未达2%。详见表3。进一步分析，2020年妇科入组病例数排名前5的DRG组中，时间消耗指数均＜1。其中有两组的权重过低，仅为0.28和0.50，分别为流产不伴合并症与伴随病组和外阴、阴道、宫颈手术组。详见表4。

表3 妇科出院病例情况

2.2产科。2018—2020年，产科的平均住院日虽逐步下降，但时间消耗指数显示，产科平均住院日高于广东省的平均水平，且存在住院日＞60天的病例。CMI在0.7附近波动，近70%的病例所在DRG组权重在1≤RW＜2。2≤RW＜5的病例数逐年增加，2020年的占比将近20%。详见表5。进一步分析，2020年产科入组病例数排名前5的DRG组中，经阴道分娩组的时间消耗指数均＞1。详见表6。

2.3儿内科。儿内科的平均住院日维持在4.2天左右，且明显低于广东省的平均水平。但儿内科的CMI一直在0.5附近波动，说明医院儿内科虽然平均住院日控制较好，但收治病例的病情较轻，疑难杂症极少。详见表7。进一步分析，2020年儿内科入组病例数排名前5的DRG组中，各组权重均低于0.5。见表8。

表7 儿内科出院病例DRG数据

表8 2020年儿内科入组病例数排名前五的DRG组基本情况

讨论

平均住院日直接关乎医院运营效率及经营水平[2]，有效缩短平均住院日在优化医疗服务流程，提高医院运营效率的同时，可以减少患者开销及政府支出，提高社会效益[3]。国内以往常规的平均住院日管理，往往是参照全院近3年的平均住院日的平均值和下一年度目标，制订医院整体平均住院日指标，并定期考核完成情况。这样制订的计划过于简单，缺乏科学性，容易“一刀切”，各科室在具体执行和调整过程中没有明确的方向和抓手，并不能有效地实现平均住院日管理[4]。

1.制定科学的评价指标，设定合理的管理目标。简单以近3年的平均住院日的平均值作为参照，同时加以考虑同级别其他医院情况，拟定下一年目标的方法并不合理，设立平均住院日管理目标需要多方面综合考虑。

一方面，缩短平均住院日是开发病床资源的一种重要手段，其中床位利用指数不仅综合反映了医院床位的使用与周转情况，也是衡量各科室病床工作效率、体现临床科室管理的重要指标[5-6]。另一方面，疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRG)由于综合考虑了多项因素，也是一种相对合理、客观的评价工具，其中病例组合指数(CMI)代表技术难度，时间消耗指数代表治疗同类疾病所花费的时间[7]。本研究综合考虑了以上两类指标，以科室为基础评价单位，相比于常规的平均住院日管理，评价指标更为全面科学，更有助于合理的设定管理目标。临床科室可参照标杆值，将时间控制在合理范围内，有针对性地提升收治病种难度、降低平均住院日。

2.各科室改进平均住院日的侧重点不同。医院平均住院日管理应警惕出现“一刀切”“鞭打快牛”等现象，遵从实际情况，发现不同科室特点，从不同的方向进行侧重管理。

2020年妇科平均住院日已降至4.05天，明显低于广东省平均水平，近4年的CMI值均＜1。妇科平均住院日总体控制良好，床位利用率高，但绝大部分收治病例难度较轻，病种结构简单，科室需要继续提升医疗技术诊疗水平，吸引与收治重症患者，增加高权重患者占比，提高科室疾病诊疗难度。同时，可以考虑将部分无合并症或轻微合并症的轻症患者收入日间病房[8]，一方面，减轻患者就医成本，优化医疗资源；另一方面，为更多有实际需要的患者提供床位，提高病床使用价值。

产科近4年的平均住院日均高于广东省平均水平，且存在住院日＞60天的病例。同时床位利用指数平均在110左右，床位紧张。2020年的4个分娩DRG组的时间消耗指数均＞1，表明产科平均住院日过高，当务之急在于切实提高医疗效率，缩短平均住院日。同时，病例数最多的“经阴道分娩伴手术，不伴合并症与伴随病”组的费用消耗指数也＞1[9]，提示产科在治疗最基础的顺产轻症病人时，医疗资源控制不佳，可能存在资源浪费，效率低下等问题，更需要重点关注其诊疗流程，强化流程管理。

儿内科在住院日方面与妇科情况大致一致。平均住院日维持在4.2天左右，明显低于广东省的平均水平。但CMI一直在0.5附近波动，收治病例的病情较轻，疑难杂症极少。儿内科床位利用指数较高，年住院量在5000～6000人次之间，病人量虽然明显少于妇科和产科，但医院一直大力扶持科室发展。作为广东省临床重点专科、国家儿科住院医师规范化培训基地、作为三名工程依托科室(引入华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科罗小平教授团队)，儿内科需要充分利用平台资源，加强学科能力建设，明确专科优先发展方向，提高诊疗水平和核心竞争力，促进科室的全面发展[10]。

技术力量是平均住院日的基础，只有提高医疗技术能力，才能从根本上缩短平均住院日。另外，缩短医院平均住院日是一项系统工程，涉及患者入院到出院的各个环节，需从流程上进行全面改造，确定各科室各病种的高效、低效和无效住院时间，设计相应的改进方案，提高科室床位使用价值，最终实现医院平均住院日的合理改进。