医耗联动改革对医院门急诊检查服务量和费用的影响分析

□ 王存龙 WANG Cun-long 李奕璋 LI Yi-zhang

北京市于2017年4月8日实施医药分开综合改革，主要包括取消药品加成、设立医事服务费、规范调整服务价格；其中在调价的项目中明显下调了CT和核磁等大型检查设备的价格，部分检查项目下降一半左右。于2019年6月15日实施医耗联动综合改革，主要包括“一降低、一提升、一取消、一采购、一改善”；其中提升了病理、康复、精神、中医、检验和手术6大类项目的费用。两次综合改革以政策调整为基础，市场调节为手段，提升医疗服务质量，优化医疗服务费用，降低患者医疗费用支出[1-3]。本文以北京市某三甲医院为例，通过分析两次综合改革对医院门急诊检查的服务量和服务费变化情况，探讨改革对门急诊的检查服务影响，为相关政策推进提供参考。

资料与方法

1.资料来源。本研究主要选取了北京市某三甲医院2016年1月至2019年12月门急诊数据，包括门急诊总检查的服务量和费用以及病理、CT、MRI检查的服务量和费用，数据来源于医院BI运营系统。该数据能够客观真实的反映门急诊检查服务量和费用在两次公立医院改革中的变化情况。

2.分析方法。医药分开综合改革和医耗联动综合改革分别于2017年4月和2019年6月正式实施，为保证不同年度的数据具有可比性，本研究选取了2016年至2019年各年度6—12月份数据进行线性描述。通过基于分段回归模型的间断时间序列(interrupted times series，ITS)方法对2016年至2019年门急诊总检查、病理检查、CT检查和MRI检查的服务量、次均费用和费用占比进行分析。为控制以月为单为的时间变量之间的自相关问题，ITS统计分析中引入月份哑变量。数据分析软件采用Stata13.1。检验水准α为0.05。

结果

1.门急诊检查服务量和服务费变化情况的描述性分析

1.1门急诊检查服务量的变化。医药分开综合改革后，2017年6月至12月医院门急诊人次由171.4万人次下降至147.86万人次，但检查人次出现上升，每百门急诊人次检查人次上升至28.21次，其中CT检查人次上升至2.84次，MRI检查人次上升至1.51次。医耗联动综合改革后，2019年6月至12月门急诊人次上升，每百门急诊人次病理检查人次上升至3.11次，见表1。

表1 每百门急诊人次检查服务量(次)

1.2门急诊检查服务费的变化。医药分开综合改革后，2017年6月至12月总检查费用占比下降至8.64%，同比下降0.63%，其中CT和MRI检查费用占比分别下降至0.89%和1.05%，同比下降0.83%和0.47%。医耗联动综合改革后，2019年6月至12月病理检查费用占比上升至2.66%，同比上升1.12%，见表2。

表2 门急诊检查服务费用占比(%)

2.综合改革对门急诊检查服务量和服务费用影响的ITS分析

2.1门急诊检查服务量的变化情况。运用ITS评估综合改革对医院平均每百门急诊人次总检查人次、病理检查人次、CT检查人次和MRI检查人次的变化水平和变化趋势的影响。医药分开综合改革实施当月平均每百门急诊人次总检查人次增加1.9822(p＜0.05)，CT和MRI平均每百门急诊人次检查人次分别增加0.2704(p＜0.05)，0.2316(p＜0.01)。医耗联动综合改革后平均每百门急诊人次总检查人次增幅趋势上升，但无统计学意义，见表3。

表3 综合改革对每百门急诊人次检查服务量影响的ITS分析

2.2门急诊检查服务次均费用的变化情况。医药分开综合改革实施当月总检查次均费用降低38.02元(p＜0.01)，CT和MRI次均费用分别降低257.14元(p＜0.01)和356.31元(p＜0.01)。改革后总检查次均费用增幅降缓，增幅下降1.88元(p＜0.01)，变动为每月增加0.85元(p＜0.01)，CT次均费用增幅降缓，增幅下降6.20元(p＜0.01)，变动为每月增加0.62元(p＜0.01)，MRI次均费用由上升趋势变为下降，斜率变化值为-2.67(p＜0.01)，医耗联动综合改革实施当月病理次均费用上升174.00元(p＜0.01)，见表4。

表4 综合改革对门急诊检查次均费用影响的ITS分析(元)

2.3门急诊检查服务费占比变化情况。医药分开综合改革实施当月总检查费用占比降低1.6582(p＜0.01)，CT和MRI费用占比分别降低1.0223(p＜0.01)和0.6340(p＜0.01)。改革后总检查费用占比增幅降缓，增幅下降0.0817(p＜0.05)。CT和MRI费用占比增幅降缓，增幅分别下降0.0152(p＜0.05)和0.0229(p＜0.01)，CT费用占比变动为每月增加0.0068 (p＜0.01)。医耗联动综合改革实施当月病理费用占比上升0.8889(p＜0.01)，见表5，图1-图3。

图1 门急诊病理费用占比变化的ITS分析

图3 门急诊MRI费用占比变化的ITS分析

表5 综合改革对门急诊检查费用占比影响的ITS分析(%)

讨论

1.医院检查服务量变化的原因。在医药分开综合改革后门急诊人次明显下降，但检查人次上升，特别是CT和MRI检查人次。这一方面是患者对自身健康的重视和检查费用下降，增加了患者接受检查的意愿，使得门急诊检查人次上升。另一方面，检查费用的下降迫使医院主动增加检查时间，减少预约时间，加快病人的周转，以增大检查人次来缓解检查费用下降带来的压力。此外，有研究认为检查费用的降低可能会导致医疗资源浪费的现象发生[4-5]。检查费用的下降会增加患者主动申请非必要检查的可能性，造成过度医疗。医生则可能会利用增加检查服务量来补偿费用的下降。医耗联动综合改革后病理检查人次也出现上升。病理检查费得到增加，有助于提升医生的工作积极性和工作效率，但同样不能排除费用增加导致医生出现过度开单等原因。因此，加强对医院医疗行为的监督，规范管理技术劳务类医疗服务，尽量减少无效医疗需求，将改革福利落到实处[6]。

图2 门急诊CT费用占比变化的ITS分析

2.医院检查费用结构得以优化。医药分开和医耗联动综合改革的核心目的旨在优化医院收入结构，告别以药品和耗材补偿医院运行成本，使技术劳动补偿占据更大比重。研究表明，两次综合改革使公立医院的医疗费用水平总体平稳，费用结构不断优化，患者门诊就诊经济负担有所减轻[7-9]。医药分开综合改革降低了CT和MRI等大型设备检查费用，导致2017年检查费用占比明显低于历史同期，特别是CT和MRI检查费用占比在改革当月便出现了明显下降。医耗联动综合改革提升了病理检查等能体现医务人员技术劳务价值的项目价格。改革当月病理费用占比便出现了显著增加。这表明两次综合改革在稳步推进的过程中，不断优化了医院的收入结构，促使医院提升检查效率，满足更多患者需求，新的补偿机制有效支持了医疗机构平稳运行发展，取得了预期效果。

3.本研究存在的局限性。本研究数据基于2016年—2019年门急诊检验服务量和服务费用，只分析了医药分开和医耗联动综合改革对门急诊检查服务量和费用的短期影响。因 此，需长期持续关注，适时调整政策，保证改革效果的可持续性。