中央透析液供应系统+医联体助推社区血液透析中心发展

苏凤全，王 晶，张 凌，吕玉洁⋆

（1.北京市朝阳区孙河社区卫生服务中心 肾内科，北京 100103；2.中日友好医院 肾内科，北京 100029）

终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）在全世界发病呈上升趋势，血液透析是ESRD 患者肾脏替代治疗最主要的方法。据估算，2010年中国ESRD 患者数量约200 万人，其中透析患者仅30 万，透析率仅15%，远低于欧美发达国家75%的水平。透析治疗率低的主要原因在于血液净化中心主要分布在大医院，资源配置不平衡，就医便利性差。随着社区卫生服务的发展，利用社区医疗资源，开展透析业务是解决透析不方便的重要途径。孙河社区卫生服务中心使用中央透析液供应系统（central dialysis fluid delivery system，CDDS）全自动透析，有效缓解了人员不足，提高了工作效率。本文对我服务中心使用CDDS 开展血透工作进行总结，旨在为社区开展血液透析提供借鉴。

1 方法

1.1 硬件设备

我中心辖区内尿毒症患者分散在周边的二三级医院透析治疗，透析治疗每次为4h，加上往返路途时间，通常1次治疗耗时6～7h，多数患者还需要家人接送，每周至少3次透析，透析治疗要求较大。经过充分的政策和市场调研，2015年底进行房屋改造、人员培训等准备工作，2017年1月8日通过验收正式开始运行。采用日本JMS 中央供给超纯透析液系统[1]，将整个净化中心需要的浓缩液A 和浓缩液B 集中配置、储存，通过管道直接输送入透析机供其使用的系统。CDDS 系统由加温装置，A、B 粉末溶解装置，透析液供给装置，内毒素过滤器 （endotoxin retentive filter，ETRF），血液透析机与加压循环装置组成，基本原理如图1所示。A、B 浓缩液装置相互独立运行，系统结构紧凑。实现智能控制，能自动控制与维护。具有全自动消毒功能，操作便捷，可达到超纯血液透析（内毒素检测<0.001 EU/ml），内毒素水平达到日本透析医学会 （The Japanese Society for Dialysis Therapy，JSDT）标准。

图1 终末期肾病社区血液净化健康管理流程图

透析装置使用JMS GC-110N 血液透析机，用超纯透析液代替生理盐水，利用逆超滤原理，将常规、繁复的机械化操作自动完成：即大剂量跨膜自动预冲；密闭式双向、单向自动引血；密闭式双向自动回血；自动补液和自动废液排放。“一键式” 操作，工作效率高，节约人员成本[2]；减少人为失误，弥补不同年资护士临床经验差异的短板。全自动密闭式预冲通过采用大剂量超纯透析液，利用逆超滤原理，跨膜完成透析管路及透析器的自动预冲，充分有效地清除消毒剂、甘油及残留微粒等，缩短准备预冲的操作时间，减少人为操作，缩小新、老护士间技术差距，降低医疗风险，提高护士的工作效率和工作质量[3]。

1.2 关键技术

影响患者选择社区卫生服务中心进行血液透析治疗的主要因素是对社区医疗水平、治疗安全、透析效果的担忧。中心的血液透析室借助医联体优势，由中日友好医院肾内科专家、资深血液透析护理专家作为中心血液透析室的专家顾问，肾内科专家采用多点执业的方式每周到社区查房、带教、质控检查。护理专家每周到社区血液透析室指导穿刺、现场教学、疑难通路规划、院感管理等。建立血液透析急、慢性并发症的诊疗规范和流程；提供社区血透室疑难患者、危重患者的会诊、转诊。形成了“稳在社区、重转医院”的双向转诊机制（见图1）[4]。

2 结果

2.1 透析服务人次逐年攀升

我中心血透室自2017年1月以来，从65 例次/月，至2020年12月的962 例次/月，累计血液净化治疗23870 例次，每月透析人数由5 例升至2020年末的81 例（具体见表1）。服务群体覆盖本区及相邻的顺义、昌平区尿毒症患者。尤其在新型冠状肺炎疫情期间，多数临床科室工作明显缩量，血液透析工作量不降反升，成为亮点。

表1 2017～2020年血液透析量（例次）

2.2 透析达标率稳步提升

先进的透析设备配合专家技术实力，保证了透析质量。根据2013年中华医学会肾脏病分会《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊疗指导》的建议[5]以及国家卫生计生委医政医管局下发的血液透析技术医疗质量控制指标标准[6]，本中心透析患者的检验指标达标率逐年升高 （见表2）。

表2 血液透析技术质量控制各项检验项目达标率（%）

2.3 双向转诊畅通

透析患者病情发生变化或患者依从性不好，及时转至中日医院的相关专家门诊，如需特殊检查和治疗的收住中日医院肾内科；血液透析出现危重情况时及时转诊至中日医院急诊科、肾内科ICU；出现血管通路问题及时转诊至中日医院血管外科，解决通路问题后，再回到社区服务中心血透室，继续由社区专科医护人员管理。运行4年来，因血管瘘功能不良、继发性甲状旁腺亢进症（甲旁亢）手术、股骨颈骨折等疾病上转中日医院就诊的91 例次，下转112 例次。

2.4 专业人员健康管理和业务能力得到提升

透析室医务人员在专家带领下，每周1 次科内学习，每月1 次质控分析会，积极参加各种学术会议，参与网络平台专业直播，撰写科普文章，面向透析与非透析人群开设“孙河血透”、“爱肾管家”2 个公众号，推送原创文章和短视频累计122 篇，出版《透析饮食宝典》科普书籍。医护人员的慢病管理、健康教育和科研能力得到了提升[7]。

2.5 带动中心其他业务发展

透析患者并发症种类多，如肾性贫血、肾性骨病、继发性甲旁亢等，定期检查必不可少，血液透析工作，促进了辅助科室：检验科和病房业务的发展，增加了全段甲状旁腺激素 （iPTH）、25-羟基维生素D、骨钙素等近百种检验项目。透析患者病情变化快，容易出现高钾血症、心衰、透析中高血压、低血压等，医护人员的急救能力得到了明显提高和锻炼。通过对肾性贫血的纠正，钙磷水平的调整，甲旁亢术后管理等，医生的诊疗思维得到进一步提升。与此同时，全科医生的诊疗能力也得到了促进。

3 讨论

3.1 CDDS 的提质增效作用

CDDS 在提高透析液洁净度、降低透析设备故障率具有一定优势[8]。全自动预冲法操作更便捷、安全系数高，这些对于初步掌握透析技术的基层透析室非常重要，明显增加了医疗安全。CDDS 的“一键式”操作，可以为护士节约更多的时间和精力，集中于患者的临床变化观察和一对一的个性化健康宣教上，提高工作效率、节约人员和经济成本。

3.2 保驾护航作用

2019年国家卫生健康委办公厅印发的关于开展社区医院建设试点工作的通知（国卫办基层函〔2019〕210 号），鼓励社区开设血液透析等二级学科科室，补齐短板，提升基本医疗服务能力。开展社区血液透析具备政策、市场的可行性条件，医联体支持下的社区开展血液透析业务，可以充分发挥三甲医院专科医生的专业和特长，为社区医疗安全保驾护航，从而解决慢性肾脏病5D 期这一部分特殊群体的透析治疗看病难的困境。