微创全髋关节置换术SuperPATH与直接前方入路的疗效比较

L.Rodrigue.Grace Glele Aho，汪雷，章洪喜，唐品恺，潘展鹏，王毓幸，白永乐，谢军

(1. 江苏大学附属人民医院骨科，江苏 镇江 212001； 2. 合阳县人民医院骨科， 陕西 合阳 715300)

全髋关节置换术是骨科领域最成功的手术之一。近年来，为了获得更好的手术疗效和实现术后早期不受限制地活动，微创入路全髋关节置换术得到了推广[1]。常用的微创全髋置换入路有从髋关节后方的SuperPATH入路，也有直接前方入路(direct anterior approach，DAA)。SuperPATH也称为后上关节囊经皮辅助通道微创全髋关节置换入路，是最新的微创全髋关节置换手术入路之一。SuperPATH入路利用了由Penenberg等[2]在2004年提出的PATH技术经皮辅助切口，可以在不松解髂胫束、不切断短外旋肌的情况下，采用置入辅助通道的方法进行髋臼侧磨锉准备。SuperPATH全髋关节置换术在2014年首次引入中国，之后学者们做了多项研究来比较SuperPATH入路和后外侧常规入路、外侧入路等其他手术入路的疗效。DAA微创全髋关节置换入路是另一种广泛使用的前方微创全髋置换入路，它能够显著减少失血量、降低手术后疼痛、减少术后脱位并实现快速康复，也具有很好的疗效。本研究采用随机对照的方法，对SuperPATH和DAA两种微创全髋置换手术的疗效进行对比，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 病例资料

2018年2月至2019年9月江苏大学附属人民医院骨科连续97例符合手术适应证的患者，由同一组外科医生进行单侧全髋关节置换术，患者随机入组接受SuperPATH或DAA微创全髋置换。其中SuperPATH组49例，DAA组48例，两组受试者均植入微创公司或施乐辉公司生物型全髋关节假体。入组标准：单侧股骨颈骨折和骨性关节炎患者，符合全髋置换手术指征。排除标准:类风湿关节炎，严重髋臼缺损，恶性肿瘤转移，一期双侧全髋置换，髋关节翻修，体重指数(BMI)>35 kg/m2，或者伴有脑梗死、精神障碍等影响手术疗效的严重内科疾病患者。

1.2 手术方法

1.2.1 SuperPATH手术[3-4]患者取侧卧位，髋部屈45°，内旋10°～15°。从大转子顶端为起点向近端纵向切开6～8 cm。利用臀中肌和梨状肌之间的间隙进入，用Zelpi自动牵开器将臀中肌牵开，从大转子窝到髋臼缘近端1 cm处纵向切开髋关节关节囊。股骨髓腔开口在梨状肌窝处，用钝性干骺端铰刀扩大股骨近端，然后使用逐级增大的髓腔锉完成股骨近端髓腔扩大，保持股骨头和股骨颈的完整，在不脱位关节的情况下使用摆动锯进行股骨颈截骨，在股骨头内插入2根Schanz针将股骨头取出。髋臼准备阶段首先切除髋臼盂唇，在主切口远端股骨后方1～2 cm处切开1 cm的皮肤辅助切口，钝性穿刺器穿入关节囊，在切口中放置一个辅助套管。通过主切口将髋臼篮式铰刀置入髋臼内，通过辅助套管放入铰刀传动轴，二者连接后，进行髋臼磨锉。髋臼杯假体通过主切口放置，并使用适配手柄从辅助套管进行冲击压配。髋臼杯放入试衬和股骨头试模。模块化试颈插入髓腔锉。在助手的帮助下，通过抬高或降低手术脚或膝盖来控制旋转，将股骨头试模和颈部连接在一起完成复位，术中进行前后位X线透视确定肢长、偏心距和确认假体位置满意。然后将试件分离并移除。安放最终衬垫和股骨头假体，然后植入股骨柄假体，使用颈对头技术再次复位。缝合修复髋关节囊，臀肌筋膜和皮肤用缝合线完全闭合。

1.2.2 DAA手术技术[5]患者取侧卧位，以大转子前侧为起始点做10～12 cm前外纵切口，切口起点位于髂前上棘向后两指宽处，切开阔筋膜张肌，显露出肌纤维，切开股直肌腱膜，并在前部分离，用自动牵开器分开阔筋膜张肌和股直肌。分离并显露前关节囊。使用特制拉钩显露股骨颈，进行截骨和髋臼侧准备。股骨侧准备阶段，充分松解关节囊或梨状肌等组织后用一个双齿Hohmann牵开器使股骨充分抬起。然后按照通常的方法进行股骨扩髓。安装大小合适的假体试模复位并透视，试件分离取出后植入最终假体。然后用缝线缝合髋关节囊，缝合臀肌筋膜和皮肤。

1.3 临床随访

分别于术前，术后1周、1个月、3个月、6个月时评估两组患者的Harris髋关节评分(HHS)。视觉模拟评分(VAS)在术后6 h、12 h、1周、1个月、3个月、6个月时进行评估。同时记录切口长度、失血量、从切皮到缝皮的手术时间、住院时间、输血发生率以及并发症发生情况。两组术后均进行标准前后位及侧位X线片检查。用X线片测量术后髋臼杯外展角和前倾角大小，以及股骨柄位置(分为中立位、外翻或内翻)，若外翻或内翻角度在5°以内则为良好结果。住院时间定义为患者在医院停留的总天数。所有患者均签署知情同意书。本研究通过了江苏大学附属人民医院伦理委员会的批准。

1.4 统计学分析

应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，两组间均数比较采用独立t检验,计数资料(率)采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者术前BMI、VAS评分、HHS评分和年龄均无显著性差异，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2 两组患者手术相关数据比较

结果见表2。SuperPATH组切口长度、手术时间、首次下床时间均明显小于DAA组，差异有统计学意义。SuperPATH组的失血量少于DAA组，但差异无统计学意义。两组间输血率、下肢长度差比较无统计学差异。 臼杯外展角两组差异有统计学意义，臼杯前倾角和股骨柄位置良好率两组无明显差异。住院时间两组比较无统计学差异。

2.3 两组术后随访比较

在术后6 h、12 h、1周SuperPATH组较DAA组VAS评分明显降低，术后1个月、3个月、6个月两组VAS评分差异无统计学意义。术后第1周SuperPATH组HHS评分与DAA相比无统计学意义，术后1个月、3个月、6个月随访时SuperPATH组HHS评分明显高于DAA组。见表3。

2.4 并发症

两组术后住院期间均有1例发生脱位，经闭合复位加牵引治疗后恢复。DAA组术后X线片上发现大转子轻度骨折7例；股外侧皮神经损伤7例，表现为股外侧皮神经支配区麻木或疼痛。两组均无感染和下肢深静脉血栓形成，没有出院后3个月内因并发症再入院病例。

表2 两组患者手术相关数据比较

表3 SuperPATH组与DAA组术后随访比较

3 讨论

全髋关节置换术能有效缓解重度髋关节骨性关节炎等疾病的疼痛和功能障碍，提高生活质量。研究表明微创入路全髋关节置换术(微创后路、前路、外侧或微创双切口入路)对减少失血量、早期快速康复、减少术后疼痛、减少手术瘢痕具有重要意义[6-7]。

本研究比较了 SuperPATH和DAA微创全髋关节置换术的术中相关数据，结果表明，SuperPATH组切口长度、手术时间和首次下床时间均明显优于DAA组。SuperPATH入路因为采用了通道技术，使手术切口进一步减小，手术创伤也进一步减少，因而肌肉和软组织得到更好的保护，能够实现更早的下床活动。假体放置位置的影像学结果显示，两种术式的臼杯前倾角、股骨柄的位置以及下肢长度差无统计学差异。SuperPATH组臼杯外展角优于DAA组。可能是因为大多数医生原来习惯使用后外侧入路进行全髋置换术，操作习惯更容易适应，对于髋臼放置的外展角会更加准确。DAA入路对于肥胖或肌肉强壮的患者，股骨柄侧操作比SuperPATH困难，不容易放置在中立位。但我们相信，随着手术经验的积累，DAA入路对假体位置的把握也会逐步准确。

术后功能随访结果显示，术后1个月、3个月、6个月时SuperPATH组HHS评分均高于DAA组。术后6 h、12 h、1周，SuperPATH组VAS评分明显低于DAA组；术后1个月、3个月、6个月时，两组VAS评分无明显差异。

本课题组的前期研究[4]报告了46例SuperPATH入路全髋关节置换术，患者术前平均HHS评分28.9分，术后1年提高到92.3分，疗效优良；术前VAS平均分数为7.62，1年随访后，VAS评分为0.87，术后疼痛明显好转。Hoell等[8]和Reichert等[1]的研究则报告了DAA入路全髋关节置换术患者术后HHS评分明显改善；欧阳晨波等[9]和Barrett 等[10]分别报道SuperPATH入路髋关节置换术和DAA手术术后疼痛明显好转。这些研究中，没有直接对SuperPATH入路髋关节置换术和DAA手术术后功能和疼痛评分进行对比研究。本组资料发现SuperPATH组术后早期的VAS疼痛评分和HHS评分均好于DAA组，原因是SuperPATH组切口更小、术中软组织松解更少，而且SuperPATH入路全程使用小巧的专用自动拉钩，手术中对组织牵拉撬拨更少，术后创伤反应轻微。

两种微创入路都能降低假体脱位率，实现早期康复。SuperPATH入路保留了完整的外旋肌和修复了关节囊，明显减少了后脱位的风险。Han等[11]研究也表明保留外旋肌可以将脱位率从6.2%降低到1.8%。本研究中，SuperPATH组仅发生1例术后脱位(2.04%)。DAA入路因为是前入路，后方结构没有损伤，因此关节术后脱位发生率也明显降低。本研究中DAA组脱位率为2.08%(1/48)。Homma等[12]和Moreau[13]也得出了同样的结论，即DAA方法减少了后脱位的风险。本研究中， SuperPATH组和DAA组患者术后早期均可实现基本无限制活动。SuperPATH组中没有发生术中骨折，DAA组中有14.58%的患者(7/48)术中骨折(大转子骨折)。DAA组大转子骨折发生率较高的原因是，初学者做DAA入路股骨侧显露和操作较困难，尤其对于骨质疏松严重和较为肥胖的患者，在撬拨显露和用力提拉时，DAA入路股骨大转子骨折的风险较大。本研究中，SuperPATH组的输血率为4.1%(2/49)，DAA组为4.2%(2/48)，输血率均较低，两组差异无统计学意义。国外Gofton等[14]对经皮全髋关节置换术后30 d的再入院率和出院情况进行了研究，并发现输血率为3.3%。Yoshihara等[15]报告常规全髋关节置换术患者的总体输血率较高，为25.5%。两种微创全髋关节置换术输血率均较低，原因是切口较小，基本不切断肌肉，术中保留短外旋肌和关节囊，这些措施减少了手术创伤和术中出血，是降低输血率的关键因素。SuperPATH组手术创伤和出血较DAA组更小一些，考虑与SuperPATH术中软组织松解较少、出血较少有关。

综上，SuperPATH术式在缩短切口长度、减少术后首次下床时间、减少术中大转子骨折发生率、提高术后早期HHS评分、减少术后早期疼痛等方面优于DAA，在减少术后脱位以及早期无限制活动方面和DAA相当。DAA微创全髋置换手术在初学者大粗隆骨折等并发症发生率较高，但DAA手术切口显露比SuperPATH清楚，所以植入髋臼螺钉更容易，而且DAA手术中不需要使用头灯等辅助冷光源进行术野深部照明，不需要做辅助通道，需要的特殊工具也比较少，更容易获取，所以比SuperPATH术式方便。