双抗治疗进展性脑卒中的效果观察

孙海滨 包华

[摘要] 目的 探讨双抗治疗进展性脑卒中的效果。 方法 回顾性分析2014年5月至2019年5月呼伦贝尔市人民医院神经内科住院治疗的进展性脑卒中患者300例。给予双抗治疗的进展性卒中患者150例为观察组，给予单抗治疗的进展性卒中患者150例为对照组。通过上述治疗后，观察两组NIHSS评分、mRs评分、临床疗效及并发症发生率。 结果 观察组患者入院14 d NIHSS评分及mRs评分均较对照组明显下降，差异有统计学意义（t=24.225、22.364，P<0.05）。 结论 对于进展性卒中，双抗治疗优于单抗治疗。

[关键词] 进展性脑卒中;单抗治疗;双抗治疗;美国国立卫生研究院卒中量表;改良Rankin评分量表

[中图分类号] R453          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）36-0057-03

Effect of double-antibody therapy on progressive stroke

SUN Haibin   BAO Hua

Department of Neurology， Hulunbeier People′s Hospital in Inner Mongolia Autonomous Region， Hulunbeier   021008， China

[Abstract] Objective To explore the effect of double-antibody therapy in the treatment of progressive stroke. Methods A total of 300 patients with progressive stroke hospitalized in the Department of Neurology， Hulunbeier People′s Hospital from May 2014 to May 2019 were retrospectively analyzed.150 patients with progressive stroke were treated with double-antibody as the observation group， and 150 patients with progressive stroke were treated with monoclonal antibody as the control group.After the above treatment， NIHSS score and mRs score， clinical efficacy and complication rate were observed. Results Compared with the control group， the NIHSS score and mRs score in the observation group of 14 d of admission were significantly lower than those in the control group，and the differences were statistically significant（t=24.225， 22.364， P<0.05）. Conclusion Double-antibody therapy is superior to monoclonal antibody therapy for progressive stroke.

[Key words] Progressive stroke; Monoclonal antibody therapy; Double-antibody therapy; National institutes of health stroke scale; Modified rankin scale

腦卒中具有发病率高、复发率高、致残率高和死亡率高等特点。在全球范围内，脑卒中已成为人类死亡的第二大病因和成人致残的主要原因。中国是最大的发展中国家，人口占世界总人口的1/5，其脑卒中现患病人数高居世界首位，也是我国居民死亡的首位病因。脑卒中分为缺血性卒中及出血性卒中，以缺血性卒中为主，而脑血栓形成为常见类型。按病因及发病机制等分型分类众多，其中较为严重的类型有进展性卒中、前后循环大面积脑梗死等，皆可造成严重后果，甚至危及生命，故本篇文章着重讨论进展性卒中的相关治疗。

进展性脑卒中是严重危及患者生命、影响临床预后的一类脑卒中，是脑梗死死亡率增高的主要原因之一。在临床工作中，往往因对该类疾病的认识不足，容易导致诊断及治疗的延迟。该疾病指在急性缺血性卒中后，病情进展加重，是临床常见的现象，称之为进展性卒中，也是难治性脑血管病之一[1]。其定义为在发病7 d内，病情进行性加重，美国国立卫生院卒中评分NIHSS评分增加2分以上[2]。其属于难治性脑血管病，发病率约为26%～43%，会使卒中的病死率增加4倍以上，是死亡的独立预测因素[3]。其危险因素包括年龄、肥胖、高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症等，与脑血管病的危险因素是一致的。其中发病时存在的肺感染、分水岭梗死、血管狭窄是进展性卒中的独立危险因素。现阶段，临床尚未有特异性药物阻止进展性卒中的发展，故本研究着重研究双抗“阿司匹林联合氯吡格雷”与单抗“阿司匹林”[4]对于治疗进展性卒中的治疗效果观察，以证实双抗的优越性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年5月至2019年5月在呼伦贝尔市人民医院神经内科住院的进展性脑卒中患者300例。按治疗方法分为两组，双抗治疗的进展性卒中患者150例，为观察组;单抗治疗的进展性卒中患者150例，为对照组。纳入标准：①年龄50～80岁;②经头颅CT或核磁证实脑梗死，除外脑出血及占位等疾病;③发病1周内病情逐渐进展，且NIHSS评分波动≥2分，MRS评分上升≥1级。排除标准：①大面积脑梗死，大于脑叶的1/2，大于脑干横断面积的2/3;②伴有意识障碍者;③伴有严重心、肝、肺、肾脏器损坏者;④有凝血功能障碍，或易出现各脏器出血者;⑤痴呆、肿瘤等;⑥患者及家属不配合治疗。

观察组男102例、女48例，合并高血压135例，合并糖尿病87例，中位年龄67.5岁;对照组男98例、女52例，合并高血压123例，合并糖尿病75例，中位年龄64.7岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

录入观察组及对照组患者，入院后均给予吸氧、监测生命体征、常规补液、控制血压血糖，完善常规化验及颅脑影像检查。观察组患者给予阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078）100 mg，每日一次口服，并予氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20130083]75 mg，每日一次口服;对照组患者给予阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078）100 mg，每日一次口服，两组患者均药物服用满14 d。

1.3 观察指标及评价标准

患者入院第0、1、3、7、10、14天进行NIHSS评分及mRS评分;观察临床效果及并发症，参考NIHSS评分结果及mRS评分结果。NIHSS评分：21～42分为重度卒中，16～20分为中-重度卒中，5～15分为中度卒中，2～4分为轻度卒中，0～1分为正常或接近正常。mRs评分：0分为晚期没有症状;1分尽管有症状，但未见明显残障，能完成所有经常从事的职责和活动;2分轻度残障，不能完成所有以前从事的活动，但能处理个人事务而不需要帮助;3分中度残障，需要一些协助，但行走不需要协助;4分重度残障，离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要;5分严重残障，卧床不起、大小便失禁、需持续护理和照顾;6分死亡。根据以上评定标准，拟定疗效判定标准：入院时和2周后评分对比，NIHSS评分减少91%～100%，mRS病残程度为0级，视为基本痊愈;NIHSS评分减少46%～90%，mRS病残程度为1～2级，视为显效;NIHSS评分减少18%～45%，mRS病残程度3～4级，视为有效;以上标准均未达到者视为无效。总有效率=1-无效率[5-7]。无效患者中，主要观察出血发生率及致死率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者NIHSS评分及mRS评分比较

治疗过程中两组量表评分比较，在3 d之内，因脑梗死病情进展，导致NIHSS评分及mRS评分逐渐上升。两者比较，观察组上升幅度略低于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。在发病3～7 d时，两组患者病情均达到高峰，根据量表评分比较，观察组上升幅度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。1周后，特别是10～14 d时，两组患者病情处于恢复阶段，两组量表NIHSS评分及mRS评分比较，观察组下降更明显，提示神经功能恢复更好，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1～2。

2.2 两组NIHSS评分及mRS评分改善情况评分比较

两组量表最终治疗效果数据比较，观察组痊愈率、显效率及总有效率均明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.562、7.562，P<0.05）。两组有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），考虑所占比例较少所致。无效率比较，两组仍有明显差距，观察组无效率较低，对照组无效率明显偏高，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3～4。

2.3 两组出血并发症比较

对于无效患者当中出血的发生率，观察组治疗期间，出现脑出血1例，消化道出血1例，无致死病例;对照组治疗期间出现消化道出血1例，无脑出血病例，无致死病例。两组比较，差异无统计学意义（P=0.214）。

3 讨论

现阶段，脑卒中已成为我国第一位致死原因，缺血性卒中占比为80%，是造成中老年人残疾的首要因素，受到社会大众广泛关注。进展性卒中是脑卒中常见类型之一，临床关于其病情进展机制尚未完全阐明。多数学者认为，脑卒中后早期神经功能障碍的进展是由脑梗死本身机制的作用所致，最终引起缺血半暗带和缺血区周围正常脑组织的进一步损伤的结果，晚期进展是由全身因素造成。其主要与血压、血糖、血脂、C-反应蛋白、颈动脉狭窄等因素存在相关性[8-10]。危险因素的控制是脑卒中的一个方向，但主要治疗方案仍为抗血小板聚集[7，11-12]。脑血栓进展的机制可能为动脉粥样硬化的基础上，暴露的胶原蛋白与血小板聚集，激活血小板，启动凝血机制。从而使血小板、纤维蛋白原与红细胞一起形成红色血栓，导致血管闭塞或侧支循环消失，形成缺血半暗带，因侧支循环消失，导致缺血半暗带扩大，至病情反复进展[13]。而对于药物治疗，仍以早期溶栓，之后全程抗血小板聚焦为主，但常规单抗治疗效果不佳，未能控制住病情，双抗治疗有控制住病情的趋势，故本研究针对双抗还是单抗有效进行讨论。

目前抗血小板药物常规应用为阿司匹林及氯吡格雷。阿司匹林通过降低患者体内环氧酶的自身活性，阻断花生四烯酸转化为环内氧化酶，抑制体内的血栓素A2的生成，从而产生抗血小板聚集的作用[13]。另外它还可使血小板膜蛋白乙酰化，抑制血小板膜酶，这也有助于抑制血小板功能。因血小板每天有10%的更新，故需要每天服用。氯吡格雷是噻氯啶的衍生物，是前體药物，需要肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。入血后与血小板表面ADP受体不可逆结合，从而抑制血小板相互聚集[14]。单用阿司匹林在很多情况下可能并不能足够有效降低缺血性事件发生风险，所以在阿司匹林的基础上加用另一个抗血小板药物，可能是进一步降低卒中高危人群发生卒中或卒中患者再发及进展风险的有效措施。从机制上来讲，阿司匹林仅阻断了环氧化酶的作用，并不能影响二磷酸腺苷P2Y12受体。而氯吡格雷是P2Y12受体拮抗剂，与阿司匹林联合应用能更显著地发挥抗血小板作用。因此设计这样的临床实验，其结果也证实这样的猜想。

通过上述实验观察组与对照组的比较，可以明显看出应用双抗和单抗治疗的患者，NIHSS评分及mRS评分在1周内达高峰，随即逐渐下降稳定。在达到峰值时，双抗治疗的评分比单抗治疗的患者低，提示达到高峰时，双抗患者病损程度要轻。同时下降过程中，双抗患者评分下降幅度更大，恢复更佳。且总有效率对比，两种评分均提示双抗组更优于单抗组。但两者均有无效情况，提示仍有部分病例未能控制。其中双抗病例组中有2例出血，为脑出血及消化道出血，而单抗病例组，只有1例消化道出血。提示不管双抗还是单抗，均有脏器出血风险，但是双抗风险可能会略高[15-16]，但总体评估可忽略其差异。

综上所述，对于进展性卒中的控制，抗血小板聚集是有效的，可减少神经功能的缺损。双抗治疗比单抗治疗更有优势，但早期神经功能恢复的差距不大，在中后期两者有明显差距，双抗治疗总体有效率更高，致残率更低，功能恢复更好。但抗血小板聚集治疗过程中，仍有出血风险，与总体样本比较，比例仍较低。故双抗“阿司匹林联合氯吡格雷”，可有效控制进展性卒中患者的神经功能情况，副作用低，效果好，且更经济实惠，患者医从性更高，易让广大老百姓接受。

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（收稿日期：2021-08-09）