大数据分析在医院医保管理中的应用研究

摘要：随着现代信息技术的不断发展，大数据在各行各业都有着非常广泛的应用在医疗领域大数据分析技术，也得到了更多人们的重视，随着人们生活水平的不断提升，对医疗卫生的要求越来越高。但是医疗卫生在改善人们身体状况的同时也会出现相应的问题，有关人员需要对医保管理工作进行进一步的完善，利用大数据分析技术来积极的做好医疗保险管理的各项优化，更好的发挥出医院医保的重要作用，为更多人们提供良好的服务。本文将主要针对大数据分析在医院医保管理中的具体应用进行分析。

关键词：大数据分析;医保管理;医院;管理措施

近几年来，我国的信息技术不断的完善，医保信息平台也越来越成熟。随着各地区医保业务数量的不断增加，这不仅会增加有关部门的工作压力，对医院而言，医保管理工作是现代管理中的重要内容，有关人员要对其加强重视，大数据分析技术在医院医保管理中有着非常重要的应用，但是在具体实施的过程中仍然会存在着一定的问题，有关人员要牢牢的把握住这些问题，积极的对医保管理工作进行进一步的革新。有关部门要采取多方面的措施，更好的保障医保管理工作的质量，规范工作人员的行为，对管理手段进行丰富，从而为医保工作提供一定的保障。

1大数据的概念分析

大数据是在上个世纪80年代所出现的，当时大数据的定义并不是特别的准确，当时将大数据形象地称为了三次浪潮的华彩乐章。目前对于大数据普遍的定义为利用数据库软件，能够进一步的收集，储存，分析，处理的资料，大数据和其他大规模数据及海量数据的主要区别表现在时效，价值，多样等多个方面上。随着现代医疗行业的不断发展，所产生的数据也越来越多，医疗行业的大数据主要来自于临床诊断，制药，企业健康管理等多个方面，大数据分析技术正在改变人们生产生活的方式，在各个行业中都有着极大的应用价值。

2目前医保管理中存在的障碍分析

在实际的医院医保管理的过程中，仍然存在着一定的问题，有关人员对这些问题有着深入的研究分析，积极的解决主要问题，更好的保障医院医保管理的有效性。以下将对所存在的主要问题进行分析。

2.1医保收支平衡压力不断增加

随着人们生活水平的不断提高，人们的收入也渐渐的增多，居民对于医疗保障的意识也渐渐越浓厚，越来越多的人们开始关注健康的问题，我国也出台了很多种政策来保障人们的生命安全。目前参加医疗保险的人数极大的提升，医疗保险的政策已经从政策的全覆盖，渐渐的向人民全覆盖不断的转变，我国医疗需求也呈现一个上升的阶段，但是由于医疗保险支出规模不断的增加，这无形的会使得医保收支之间的平衡压力不断的增大，从而引发了一系列的问题，影响了医院医保管理工作的有序开展。

2.2违规医疗服务的出现

我国整体的医保待遇是不断增加的，影响医保待遇不仅有正常因素，而且也有一些不合理的因素，比如乱检查，假发票，过度治疗等都会影响医保待遇。有部分的医疗设备，个人之间存在着一些非法的协议，通常会采用虚假发票，虚假就医等多种违法形式来骗取医疗保险的基金，这不仅会影响医保工作的顺利开展，而且也对其他的参保人和医疗机构来说都有一定的利益损失，造成大量资金的流失和很多医疗保险资源的浪费。

2.3医疗支付风险的不断增大

在识记的过程中，经常会出现一些过度医疗行为，过度医疗行为是指在化验用药治疗的过程中，所采用的方式超过了实际需求，比如检查不必要的项目，购买的药物超过了病情所需要的量，这种过度医疗行为不仅会让患者支付更多的费用，增加了患者自身的经济压力，同时也浪费了很多的医疗设备，影响了医保管理工作的正常开展。但是在实际开展的过程中，由于部分人员出于自身利益的考虑，会让患者做一些不必要的检查，这种方式是非常不合理的。

2.4医保发展受到了老龄化的进一步影响

通过对我国年龄阶段的认识，我们可以知道我国社会的老龄化情况越来越严重，社会老龄化在不断加重的趋势下，社会上中老年人的数量越来越多，这就会使得参加保险的人均支付额是比较大的，甚至支付额已经超出了缴费额，这个时候医保基金所呈现的风险是比较高的。除此之外，通过实际的调查我们可以知道，大多数的老年人身体状况并不是特别的好，都存在或多或少的疾病，在临床方面上所需要支付的金额也是比较高的，受到各种因素的影响，医保的可持续发展受到了严重的阻碍。

2.5医保管理人员自身的专业素质

目前我国的医疗行为越来越多样化，很多专业的医疗保险人员不能够很好的满足现代时代发展的潮流，在信息技术快速发展的背景下，医保管理人员需要积极的学习一些先进的管理模式，采用更高效的管理方式来保障自身工作的效率，同时也让自己具备较强的决策能力。通过实际的调查我们可以知道，对于大多数的医院医保管理人员来说，还是采用的传统的经验决策方式来进行日常的管理工作，这种形式开展起来是比较低效的，而且经常出现患者数量和数据不匹配的情况，极大的阻碍了医保管理工作的效果，影响了医院的可持续发展。

3大数据分析技术在医院医保管理过程中的应用分析

基于目前我国医院医保管理过程中所存在的主要问题，有关人员要牢牢的利用大数据分析技术来积极的解决医院医保管理过程中的主要障碍，更好的保障医院医保管理工作的顺利开展，提高整体的管理质量，促进医院的可持续发展。以下将针对具体的优化措施进行分析。

3.1不同层次对医保管理的思路整理

有关人员将大数据分析技术利用到医院医保管理过程中可以从微观，中观，宏观三个角度来进行应用思路的分析和探索，站在微观的角度上来说，对于各医保机构实际工作开展的过程中，未来获得更加可靠的管理数据，可以利用大数据分析技术来得到不同医院自身的排名数据，从而方便有关人员做好进一步的分析工作。从中观的角度来说，要加强对定点医疗机构的监督管理工作，首先要根据不同医院级别的排序，按照科学合理的管理制度和方法，对各经办中心支付情况做好完善工作，并且对其排名进行相应的公示。其次在医院结算费用中，对于费用比较多的检查项目以及患者疾病種类的分析来更好的了解特殊疾病的情况，通过对这些数据的分析，支付费用占比比较多的疾病类型由监管部门进一步的控制和管理，监管部门获得不同级别门诊数据，从而更好的对医院付费方式进行改革。站在宏观的角度上来看，通过大数据分析技术，可以尽快的掌握参保教育人员所患疾病的主要类型，花费调整的费用以及各个医院自身的级别等多种信息，并且对这些数据进行进一步的分析和整理，从而进一步的分析我国所出台的医保政策是否符合现代人们的实际需求，有没有基于我国的发展国情，这样能够对医保政策有效实施进行有效的监测，更好的为补充医保政策提供一定的帮助，保障人们的生活质量。

3.2在医保操作机制的应用方面分析

有关人员要结合大数据分析技术以及医保的实际情况，通过智能审核系统的完善来保障医保的管理效率，从而构建一个智能化的操作机制。首先要对快速审批机制进行完善，有些医院的医保管理人员比较少，不能够满足医疗机构发展的实际需求，经常会存在着申诉时间较长，拨款效率较慢等多种情况。有关人员需要对审核拨付流程进行重新的优化和完善，需要确定相应的规则，在满足数字化程度，人工复审等多个条件下做好相应的审核结果，根据智能审核系统将医疗设备中的医疗费用进行进一步的核算，从而能够使得审核费用更加符合规定，快速的将资金进行拨出，保障审核费用的有效性。审核结果可以分为违规，可疑，可申诉这三种类型，审核的费用不符合实际规定时，要采取进一步的措施来进行调整，如果审核结果为可申诉的话，可以采用暂扣费的情况，等医疗机构申诉完成之后再实行第2次拨款，对于可疑的医疗费用要采用季节记清的形式，这样能够有效的缓解医疗设备的资金压力。

其次，在对医保数据收集和分享方面，有关人员要从多个角度来做好数据的收集和分享工作站，在多方面来共同治理，在制定规则的过程中需要主管部门，医疗机构，专家院校等多个方面的参与，并取得一定的意见，从而更好的保障智能审核规定的合理性，针对智能审核中医疗机构申诉医保局复审的过程中，可以通过进一步的交流来确定扣款的共同意见。有一些医疗机构会将智能审核作为绩效考核的内容，这样能够更好的保障医保转向共同管理的方向，对医疗机构进行合理的整改。最后，在规则调整机制的应用方面，通过大数据的主要特点，医保局要站在宏观的角度上对医保经办机构的智能审核的规则进行分析，并提出相应的意见，每周就有关的问题提出整改意见，同时还需要对现在的流程进行系统化的管理，在留存的过程中，以文件的形式保存下来，能够更好的保障规则的有根据性。

3.3保障数据的安全

在大数据的背景下，越来越多的人们对个人隐私的重视度越来越高，这就需要采用相应的措施来保障数据的安全，管理人员要树立数据安全的意识，构建一个安全的管理体系，从而更好的保障数据的安全和完整性。有关人员要充分的解决信息安全的问题，更好的保障信息交流共享的顺畅性，集中更多人的智慧，保障数据资源的高效利用。一方面可以通过设置数据管理机制，对数据管理的全过程进行规范处理，将责任落实到个人。另一方面可以通过一些基础设施建设来保障数据安全，并为其提供一定的技术支撑，采用数据加密，生物特征识别等多种技术手段来保障整体工作的高效性。除此之外，为了更好地保障参保人员的信息安全，获得参保人的授权之后，再为其提供相应的服务工作，这样能够更好的保障个人隐私安全。

4結束语

总而言之，有关人员要充分的认识到医院医保管理过程中所存在的主要问题，通过完善医保系统，提高管理人员数据安全的意识，利用大数据分析技术来做好进一步的管理工作，切实的保障了医保管理工作的有效开展，促进医院的可持续发展。

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作者简介：王西鹰（1975.10-），女，籍贯：重庆市沙坪坝区，职称：高级经济师，从事哪方面工作：医保工作