超声引导下主干透皮缝扎联合硬化剂注射治疗大隐静脉曲张疗效分析

刘 飞 武四化 孙强强 高 涌 卢 冉 陈世远 王孝高

1阜阳市肿瘤医院普外科，安徽 阜阳 236000

2蚌埠医学院第一附属医院血管外科，安徽 蚌埠 233004

下肢静脉曲张是常见的下肢静脉性疾病，长期从事体力劳动和站立工作者为高危人群。下肢静脉曲张临床表现主要为病变血管迂曲扩张，进而诱发下肢肿胀、疼痛、色素沉着、湿疹、溃疡等，影响美观同时也降低患者生活质量[1]。下肢静脉曲张治疗方式多以手术为主，传统的高位结扎+点式抽剥术式创伤较大，住院时间长，术后并发症较多；而微波、射频、激光等物理消融手段尽管创伤小，但费用较高，且仍有较多的手术并发症，基层医院推广较困难。聚多卡醇泡沫硬化剂注射治疗经济实惠、微创，但单独应用时受到主干血液反流冲刷，再通率较高[2]。有研究表明，主干透皮缝扎可有效弥补这一缺点，极大降低主干再通率，且主干透皮缝扎无需特殊的器材，基层医院医师易于掌握[3-4]。本研究比较超声引导下主干透皮缝扎联合硬化剂注射与传统高位结扎+点式抽剥两种术式的优缺点，进一步验证主干透皮缝扎联合硬化剂注射术式的实用性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年2月至2021年2月阜阳市肿瘤医院治疗下肢静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）单侧肢体静脉曲张，且临床-病因-解剖-病理生理（clinical-etiological-anatomical-pathophysiological，CEAP）分级为C2～C4级；（3）超声检查深静脉通畅，髂静脉无压迫；（4）大隐静脉主干直径≤0.8 cm。排除标准：（1）有深静脉血栓病史者；（2）对硬化剂过敏者；（3）肺功能不能耐受手术者；（4）已知症状性卵圆孔未闭患者。根据纳入与排除标准，最终纳入73例患者。根据治疗方法不同分为透皮缝扎组（A组，n＝32）和传统高位结扎+点式抽剥组（B组，n＝41）。两组患者临床特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 方法

A组患者取仰卧位，消毒铺巾，超声定位大隐静脉主干与长收肌内侧缘交界处（通常距离大隐静脉入口2～3 cm），以该位置为缝扎点（图1）。局部麻醉后，用尖刀片在大隐静脉主干两侧刺穿皮肤，切口0.5～1.0 cm。使用0号慕丝线及大圆针于一侧穿刺点进针，在超声实时监测下穿过大隐静脉后方，从另一侧穿刺点出针。再从出针点进针，沿大隐静脉主干前方穿过，由进针点出针，达到缝线包绕主干血管的效果，反复提拉，使缝线更紧密地包绕主干，暂不打结（图2）。3%聚多卡醇与空气按Tessri法以1∶4的比例配置泡沫硬化剂。于膝下穿刺大隐静脉主干，在超声引导下脉冲式注入泡沫硬化剂。一旦发现缝扎点主干血管痉挛，出现线状强化，则停止注射，收紧缝线并打结，将线结埋于皮下。膝下曲张静脉沿术前标记线采用双针法多点穿刺注射泡沫硬化剂（1%聚多卡醇），并适当按摩使之均匀弥散，直至超声引导下所有曲张血管充满泡沫硬化剂。对于曲张静脉团，术后予以纱布偏心压迫，即刻穿戴弹力袜，并嘱患者下床快速行走。术后辅以地奥司明、利伐沙班等药物治疗。

B组患者取仰卧位，采取硬膜外麻醉，麻醉满意后，消毒铺巾，于腹股沟及内踝处取切口，游离并结扎大隐静脉主干，静脉剥离抽剥大隐静脉主干血管，余曲张侧支采用点式剥脱，缝合各切口，术后弹力绷带包扎一周。辅以低分子肝素钙、地奥司明等药物应用。患者术后1个月进行首次返院随访。

1.3 观察指标

观察两组患者手术指标（手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用）。术后1个月，观察并发症（肿胀、疼痛、隐神经损伤、切口感染、血栓性静脉炎）发生率。随访6个月，超声评估两组患者大隐静脉主干完全闭塞情况，显示主干血管无血流信号，探头加压不可被压缩判定为主干完全闭塞。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标比较

A组患者手术时间、住院时间短于B组患者，术中出血量、住院费用少于B组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者手术指标比较（x±s）

2.2 术后并发症及大隐静脉主干闭塞情况比较

两组患者血栓性静脉炎发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组患者无肿胀、疼痛、隐神经损伤、切口感染并发症发生，B组患者肿胀、疼痛、隐神经损伤、切口感染发生率分别为19.51%、17.07%、17.07%和17.07%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。术后6个月，A组患者大隐静脉主干闭合率为90.63%（29/32），B组患者为100%（41/41），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

原发性下肢静脉曲张作为血管外科的常见疾病，各种微创治疗手段已得到广泛而深入的研究。研究显示，目前静脉腔内射频消融、激光闭合等治疗手段已成为大隐静脉曲张治疗的一线方案[3-4]。陆黎等[5]研究认为射频消融较传统手术方式优势明显。但射频消融、激光闭合通常需要昂贵的耗材和设备，而且临床医师学习曲线较长，基层医院推广较困难。传统手术方式虽然经过一系列的改良，但仍有较高的手术并发症发生率，且住院时间较长。有研究显示，应用丹参注射液联合高位结扎治疗静脉曲张亦取得较好的效果[6]。Wittens等[7]对硬化剂的配置方法进行了改进，使泡沫硬化剂被广泛应用于临床。与传统的硬化剂相比较，泡沫硬化剂能较好地排空血流，使静脉血管迅速痉挛收缩，从而达到治疗目的。Kim等[8]对两个静脉中心临床病例进行回顾性分析，认为泡沫硬化剂治疗静脉曲张安全有效。单绍银等[9]进行超声引导聚桂醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张的临床研究亦证实，超声引导聚桂醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张并发症少，安全可靠。

一系列临床研究表明，泡沫硬化剂是一种安全有效的微创方式[10-12]。中国微循环学会周围血管疾病专业委员会亦对泡沫硬化剂治疗静脉曲张形成共识，对其操作流程进行了详细阐述[13]。然而单纯硬化剂治疗主干静脉曲张的远期闭塞率较低。Leo等[14]在超声引导下进行主干挑扎法，极大提高了主干闭塞率。冉寅呈等[15]采用超声引导下主干透皮缝扎联合硬化剂注射治疗，一期闭合率为84%，二期闭合率为94%。本研究结果显示，术后6个月，A组患者大隐静脉主干闭合率为90.63%，B组患者为100%，两组比较差异无统计学意义，表明透皮缝扎主干的闭合率与传统手术效果相似。戈文等[16]研究发现超声引导下主干透皮缝扎结合硬化剂注射可使主干半年闭合率达92.86%，与本研究结果相似。但本研究随访时间较短，且样本量较少，尚需更长时间的随访及进一步加大样本量，以期对该手术方式主干闭合率有更深入的认识。

超声引导下主干透皮缝扎联合硬化剂注射经验总结：（1）超声引导下寻找长收肌这一解剖标志，在其边缘进行缝扎，尽可能紧贴主干血管上下缝扎，以保证缝线结扎牢靠；（2）泡沫硬化剂尽可能选择3%浓度，陈剑伟等[17]研究发现静脉内皮细胞损伤程度与泡沫硬化剂浓度呈正相关；（3）对于主干血管严重迂曲或存在静脉窦，可采用双针法，尽可能做到泡沫硬化剂与血液充分置换，术后采用偏心压迫，减少术后血栓性静脉炎的发生率；（4）硬化剂注射后可嘱患者做踝泵运动，可减轻患者下肢酸胀感和水肿程度，这与张晓燕[18]研究相一致。

本研究显示，A组患者手术时间、住院时间短于B组患者，术中出血量、住院费用少于B组患者，差异有统计学意义，这与既往研究[19]结论基本相符。A组患者无肿胀、疼痛、隐神经损伤、切口感染并发症发生，B组患者肿胀、疼痛、隐神经损伤、切口感染发生率分别为19.51%、17.07%、17.07%和17.07%，两组比较差异有统计学意义，但两组患者血栓性静脉炎发生率比较，差异无统计学意义。A组患者血栓性静脉炎发生率较高的原因是泡沫硬化剂损伤静脉管壁，从而使血管内膜下的胶原暴露，导致血小板黏附，形成血小板血栓。血栓性静脉炎形成通常也与血管直径有关，直径越大血管内残留血液越多，继发血栓量也越多，发生血栓性静脉炎的可能性也就越大。因此在硬化剂注射过程中多采用双针法，尽量排空血液中残留的血液；另外术后采用偏心压迫，可使血栓性静脉炎发生率降低。术后血栓性浅静脉炎的治疗方面，严重者可采用尖刀片或粗针头将血管内血栓取出，可快速缓解症状[20]。亦可采用多磺酸粘多糖或硫酸镁外敷改善症状。

综上所述，超声引导下主干透皮缝扎联合硬化剂注射治疗原发性下肢静脉曲张不需要特殊的设备和耗材，操作简便，简单易学，而且术后并发症少，经济安全，住院时间短，适合在基层医院推广。