信息时代下医疗行业的转型及如何选择医疗机构发展方向

王屹晨

据《华尔街日报》报道，2017年中国的手机端支付的规模达到9万亿美元，美国仅为1120亿美元。按此计算，中国移动支付规模几乎是美国的90倍，这也从侧面反映出中国已经是全球互联网产业发展的核心和领路人。

那么，身处在这样一个时代，我们作为医疗机构从业工作者，该如何投身到这场轰轰烈烈的互联网变革中，用互联网技术和应用来使医疗机构发展得更好，让老百姓切身感受到医疗信息化带来的好处，这是我们医疗信息化人应该思考和工作的重点。

如今的医院信息化程度参差不齐，规模比较大的知名三甲医院由于建设资金充足，技术人员较多，技术实力也比较强，可能在信息化建设过程中走得比较靠前。而规模小的二甲医院或者社区医院或卫生所可能由于政策倾向不同，资金投入不够，在信息化建设上处于比较落后的地步。但是现在比较尴尬的情况就是有些患者甚至医院的医护人员不理解医疗信息化，甚至一些医院领导也不是很认同信息化的发展，这就阻碍了医院的信息化发展。一些医院的医护人员尤其是年龄比较大的医生护士还是习惯于以前的手动操作，对于信息化手段不能很好地接受，这些情况的根源就在于理念。

随着时代的发展，在2010年前后就已经变为以电子病历为核心的医疗信息化系统。我国很多医院到目前为止仍处在这个阶段。但是在近两年，现有的以电子病历为核心的医疗信息化系统已经逐渐无法满足人们对于医疗信息化的需求。为了满足这种需求，医疗机构自然而然地就会向更高效，更便捷的方向发展，而这种转变则势必会带来医疗机构的转型。

众所周知，在我国的医疗行业中，患者优先选择的都是有名的三甲综合医院，而国家为了方便患者而建立的很多社区医院和社区卫生中心却很少有人选择甚至无人知晓。为什么会有这种情况出现，我认为原因主要有以下几点，第一是长期存在于人们意识中的大医院的实力肯定强的想法：诚然大型三甲医院专家多，诊疗手段丰富，解决疑难杂症的能力很强，但是有些人却是有点头疼感冒就要去大医院就诊，甚至掏着很贵的挂号费也要去。第二点就是基层医疗机构的实力不足。虽然一些社区卫生院离我们很近，但是由于诊疗实力不够，就算在整体花销很低的情况下，人们也不会选择，这种情况在乡镇地区尤为明显。那么如何解决这些问题？互联网医院、分级诊疗、远程会诊等就成为了首选。

2015年，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（下称“意见”）的印发引起广泛关注。“意见”中指出，建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。这份文件将分级诊疗上升到国家层面，说明国家已经意识到分级诊疗是解决医疗资源不均的重要手段。作为分级诊疗的重中之重，双向转诊的效果直接体现出医院、社区卫生院、乡镇卫生所的分工合作，有利于患者获得连续的医疗服务，也能提高不同级别医疗机构的使用率，从而大大减少整体医疗资源分配不均，基层医疗资源浪费的情况。

2017年，四川大学的姜洁，李幼平在《我国分级诊疗的演进及改革路径探讨》一文中就曾指出，双向转诊不仅是分级诊疗的特征，而且是分级诊疗的重要内容，我国已经有多个省市开展转诊“绿色通道”的试点，但这个通道并没有解决“如何转”，“愿不愿转”等关键问题，双向转诊不通畅的情况时有发生。我们应该从做强基层、密切关系、信息保障、制度创新四个方面入手，推进双向转诊和分级诊疗的顺利实施。可见，不管是从国家层面还是从专家学者的角度，分级诊疗已经成为了今后医疗转型的大方向和大趋势。

那么，如何使分级诊疗真正落实，并为患者提供更便捷的服务呢，我们又该怎样从信息化的层面进行建设呢。

我认为分级诊疗应该有以下四个方面的要求：

基层首诊：坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病等轻症患者首先到社区和乡镇卫生院进行就诊，如果确实需要去大型医院，由基层医疗机构进行转诊服务。

双向转诊：科学就医、方便群众、提升效率，进一步优化双向转诊流程，重点保障慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

急慢分治：确定各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。

上下联动：引导医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉，将各类医疗资源合理配置。

分级诊疗的目标是基于区域信息平台，在全市甚至在不久的将来建设分级诊疗信息系统，明确各医疗机构的功能定位，整合门诊、住院的检查医疗资源，實现跨机构，跨区域的预约诊疗、双向转诊、便民查询等功能，有效促进医联体建设，提高整体健康诊疗服务水平，改善人民群众就医体验。为了实现这个目标，近年来随着政府有关部门的重视，分级诊疗系统，远程会诊系统，医联体协同系统等多个系统已经问世并在部分医院及其他医疗机构的使用中显现出初步效果。从系统功能上来说，主要有以下几点：

预约诊疗服务

系统支持分时段预约门诊，预约检查检验，预约转诊病床等，支持按医院或者医生预约，亲友预约，服务评价等预约服务。同时，系统为医院机构提供医生排班，预约处理，预约排名等服务，提高医院资源的利用率。系统采取基层有限预约，医院限制预约等措施，促进基层首诊工作的开展。

双向转诊服务

系统支持医院和基层医疗机构之间的双向转诊服务，包括但不限于发起转诊，预约转诊，取消转诊，接收转诊转回，电子病历共享，重复检查检验提醒等功能。同时，设置普通疾病转诊医院范围，急重症绿色通道等系统参数，建立起急慢分治的工作机制。

医联体协同

系统和区域信息平台对接，确定各医疗机构的区域功能定位和之间的协作关系，促进城市医疗集团、县级医联体和医学专科联盟的工作开展通过医疗服务动态统计分析和医疗资源优化调整，推动全市上下联动，分工协作的分级诊疗工作发展。

健康APP建设

最好是由省市卫健委统一整合线上和线下的健康医疗服务数据资源，为居民提供互联网+健康医疗服务，包括但不限于预约挂号、智能问诊、医院简介、医院公告、检验检查报告查询等功能，依托智慧医疗信息平台，为用户提供在线健康咨询，个人健康档案及就诊登记记录，健康指标自查服务，健康咨询等服务。

为了让建成的系统能够实现或者拓展这些功能，在前期建设过程中，统一的规划和统筹就成为了重中之重。所以我认为还是应该由省市领导部门牵头建设上游的信息管理系统，并且能利用大数据，云计算等先进手段建立分级诊疗信息管理系统，包括管理平台、报表系统、平台服务系统、平台数据库，转诊机构管理、转诊科室管理、转诊项目字典管理、账号管理及权限管理等。还提供通知管理，统计分析，预约评价等服务。利用互联网移动技术，为全体患者提供手机在线服务，并对接健康信息平台，居民健康卡系统，不断拓展服务范围，提供“互联网+医疗服务”。在开展分级诊疗系统的过程中也不能忽视安全保障，最好能做好互联网隔离，数据库审计，医师CA认证和短信验证服务等防护措施。在上游系统建设完成后，各上级转诊医院应配置一台前置服务器，并配备专门的防火墙和内网网闸。对于医院现有系统的改造，应按照统一标准和技术方案对院内HIS系统，预约系统和双向转诊系统进行改造，增加居民健康卡、门诊排班、检查预约、转诊申请等功能。最后对于基层转诊医疗机构，最好是通过webservice接口方式，按照统一接口标准，及时进行动态业务数据的交换和系统改造，使基层医生可以调阅患者在上级医院的电子病历，检验检查结果，查看患者的健康档案，并优先预约挂号和进行双向转诊管理。

在建设分级诊疗制度和系统的过程中并不是一帆风顺的，很多方面包括政策、经济、观念等都会制约分级诊疗的发展。目前来说，主要有以下问题：

患者的就医观念已经根深蒂固，许多患者稍微有点小病都跑到大医院，找知名专家，导致盲目就医，浪费人力物力。这种传统的就医模式和方法一定程度上影响了分级诊疗制度的建设。

分级诊疗的机制尚未成熟。卫生行政部门直到目前也只是口头上提倡实施分级诊疗，但是没有一套切实可行的推动分级诊疗制度的政策和办法，各醫疗机构也没有能很好的分工协调。

信息化手段落后，无法形成有效的分级诊疗平台。目前全国各地信息化发展不平衡。各省级大医院投入大，发展快，而基层卫生机构几乎没有大的投入，信息化手段简单，运作不好，没有与省级医院联网，同时各大医院和基层卫生院没有建成统一平台。

分级诊疗至今未纳入医保。目前来说，患者更倾向于使用医保基金来支付更高的医疗费用，但是在分级诊疗的制度下，报销制度和机制并没有形成，还不能够在政策上引导患者“小病进社区，大病去医院”的分级诊疗。

信息化技术为各级医疗机构的日常工作提供了新的模式和方法。医疗手段网络化智能化是不可逆的发展方向。基层医护人员是否掌握信息化诊疗手段，掌握的熟练程度基本决定了医疗机构是否能在网络化信息化的前进潮流中稳步前进。网络信息技术给传统临床医学带来了巨大改变，衍生出各种新的医疗服务模式。基于现代信息技术的网络医疗系统与远程医疗服务、电子病历和电子健康档案管理、人工智能与计算机辅助医疗等新的医疗服务模式正在一点一点改变着基于病床的传统诊疗。

综上所述，信息科学和技术为临床医学带来了很多新的发展方向和服务模式，同时对于医疗管理者也提出了更高的要求和新的难题。

首先就是现有信息系统的科学设计和配置。HIS系统及其附属硬件是整个医疗信息化的基本条件。随着信息技术和网络技术的不断更新和分级诊疗，远程医疗对于信息化的新要求，医疗信息人面临的第一个问题就是科学配置和更新各类信息系统，应该以各类医疗服务为手段，以满足病人的健康需求为中心，以智能化为发展方向，建立适应医院自身客观情况的新型医疗服务系统。

其次是要培养具备信息化知识和手段的医护人员。我在上文中提到，基层医护人员是否掌握信息化诊疗手段，掌握的熟练程度基本决定了医疗机构是否能在网络化信息化的前进潮流中稳步前进。这样来说， 未来的医护人员必须是具有信息化知识的医护人员。他们不仅要掌握原有的医学知识 ，还必须掌握先进的信息技术。

第三，信息化医疗受到许多方面因素的制约，比如系统开发人员对于系统底层的设计，医疗机构内部的网络情况和管理者的理念。由于服务方式的特殊性，信息化的医疗服务无法完全代替传统医疗，而是传统医疗的延伸，对于高血压、糖尿病等常见慢性疾病和感冒发烧等常见轻症的防治、康复指导、医疗随访具有重要的社会价值。

第四，随着信息化的飞速发展，人们越来越关注信息安全。医疗信息化的安全主要分为两点，第一是信息保密，比如医疗信息的丢失、盗用，防止医疗文书和个人隐私的外泄。第二是信息化医疗引起的社会问题，防止虚假医疗信息在网络上的传播，比如前几年在网上层出不穷的“莆田系”网络医院，第三方面是避免发生系统设备和软件故障或劣质系统导致网络医疗对大众健康的影响。

总的来说，医疗信息化是不可逆转的发展趋势，在国家对于分级诊疗越来越重视，广大人民群众对分级诊疗的期望越来越迫切的今天，我们医疗信息化从业者要紧跟时代潮流，以信息化为工具，持续提升医疗质量和患者满意度。

作者单位：西安市第九医院