多功能保留颈清扫术与改良式颈清扫术治疗分化型甲状腺癌的疗效观察

安兴国，刘松，韩勇，武孟孟，程凯，徐树建，邹伟伟，杨振林

（滨州医学院附属医院甲状腺乳腺外科，山东 滨州 256603）

甲状腺癌是临床常见的恶性肿瘤，其中以分化型甲状腺癌较常见，发病率较高[1]。临床治疗分化型甲状腺癌的手术方式较多，其中颈部淋巴结清扫术是重要手段，病灶清除较彻底，但其破坏性较大，预后差[2]。改良式颈清扫术是临床应用常用术式，可有效改善颈部外观及肌肉功能，但也存在术后并发症的发生风险[3]。近年来，随着临床医学研究与技术的进步，分化型甲状腺癌的手术方式也在不断进步，多功能保留颈清扫术作为新型的淋巴结清扫术式取得了一定疗效。基于此，本研究旨在探讨分化型甲状腺癌采用改良式颈清扫术与多功能保留颈清扫术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月至2019年2月本院收治的80 例分化型甲状腺癌患者为研究对象，采用随机数字表法分为两组，各40 例。对照组男16 例，女24 例；年龄29～62岁，平均年龄（41.23±5.48）岁；乳头状癌24例，滤泡状癌16例。观察组男13 例，女27 例；年龄39～61 岁，平均年龄（41.46±5.74）岁；乳头状癌22 例，滤泡状癌18 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会的审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合相关诊断标准[4]；②临床伴有甲状腺肿、压迫等；③患者及家属自愿签署知情同意书。排除标准：①伴有严重心、肝、肾功能障碍；②其他恶性肿瘤；③妊娠或哺乳期妇女；④伴有凝血功能障碍。

1.3 方法 所有患者术前1 d 均禁食、禁饮，术前均清洁皮肤，耳后上缘适当剃毛，气管插管全麻后患者取头高脚低位，垫高肩部，在下颈部低领位做10～12 cm弧形切口，高频电刀紧贴颈阔肌游离颈部皮瓣。

1.3.1 对照组 对照组采用改良式颈清扫术：切除可疑结节腺叶组织，术中病理证实甲状腺癌，扩大皮瓣范围，清扫颈淋巴结，并将胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经保留。采用石蜡切片确认淋巴结节转移及病理。

1.3.2 观察组 观察组采用多功能保留颈清扫术：在改良颈清扫术的基础上，暴露颈外静脉，并完整保留，保护胸锁乳突肌表面游离的耳大神经，在对颈后三角区进行清扫的过程中注意保护小神经与颈丛分出的耳大神经起始部，沿颈丛神经起始部位保护各个属支，保留颈横动静脉。手术步骤：由上侧至颌下腺游离颈阔肌皮瓣，切除可疑结节腺叶组织，病理证实后，切除对侧甲状腺叶，清扫肿瘤侧中央区淋巴结，并注意保护喉返神经。游离、牵引胸锁乳突肌，切开颈动脉鞘，游离，清扫淋巴结节脂肪。冲洗创面，留置引流管。

1.4 观察指标 ①比较两组临床指标，包括术中出血量、住院时间、手术时间。②术后1个月，比较两组皮肤感觉功能，采用1954 年英国医学研究会制定的评价标准[5]，分S0、S1、S2、S3、S3+、S4 共6 个级别，其中优为S4、S3+；良为S3；可为S2；差为S0、S1。优良率=（优+良）/总例数×100%。③比较两组并发症发生情况，包括水肿、颈部变形、周围皮肤麻木、抬肩困难。④术后随访1年，比较两组复发情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理，以“”表示计量资料，组间用独立样本t检验，计数资料用[n（%）]表示，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组临床指标比较（）

表1 两组临床指标比较（）

住院时间（d）5.68±1.47 5.53±1.45 0.460 0.647组别对照组（n=40）观察组（n=40）t值P值手术时间（min）150.42±16.12 153.42±15.98 0.836 0.406术中出血量（mL）66.21±10.65 63.21±9.43 1.334 0.186

2.2 两组皮肤感觉功能比较 观察组皮肤感觉功能优良率为97.50%，明显高于对照组的67.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组皮肤感觉功能比较[n（%）]

2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为5.00%，低于对照组的22.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.4 两组复发率比较 术后随访1 年，观察组复发2 例，复发率为5.00%；对照组复发4 例，复发率为10.00%；两组复发率比较差异无统计学意义（χ2=0.180，P=0.671）。

3 讨论

甲状腺癌多发于女性，且随着生活环境的改变，甲状腺癌的发病率呈上升趋势，其中分化型甲状腺癌是其主要病理类型[6]。手术是临床治疗分化型甲状腺癌的重要手段，传统颈清扫术会对患者的颈部外观及功能造成一定损伤，术后易出现颈肩综合征，对患者的外观及生活质量造成一定影响[7]。而改良式颈清扫术是传统颈淋巴结清扫术的改良术式，可清除目标淋巴结，保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经，减少对机体的损伤。而多功能保留颈清扫术可根据患者病情将耳大神经、锁骨上皮神经、经横动脉与静脉和枕小神经保留并清除淋巴，并发症较少[8]。

本研究结果显示，观察组皮肤感觉功能优良率高于对照组，并发症发生率低于对照组，而两组手术时间、术中出血量、住院时间，复发率比较差异无统计学意义，表明分化型甲状腺癌采用多功能保留颈清扫术与改良式颈清扫术均具有一定疗效，而多功能保留颈清扫术可改善患者的颈部皮肤感觉功能，减少并发症发生。改良式颈清扫术有较好的清除淋巴结能力，但其仅保留颈部重要的血管、神经，切除了感觉神经的血管（耳大神经及锁骨上皮神经等），导致患者术后耳廓、肩部及颈部等皮肤出现麻木感，皮肤感觉功能较差。多功能保留颈清扫术在改良式颈清扫术的基础上，保留患者的锁骨上皮神经、耳大神经、枕小神经及颈横静脉与动脉，此类神经及血管主要位于颈后三角，肿瘤不会侵袭，故将上述血管、神经保留，术后的转移、复发不会增加。相关研究指出，颈横动脉处在锁骨上并行横过颈根部，深部有膈神经与臂丛神经分布，有解剖标识作用，对其进行保留可有效避免神经损伤[9]。并有研究指出，保留颈动脉可对斜方肌肌瓣起到营养作用，在一定程度上减少并发症的发生率[10]。因此，与改良式清扫术相比，多功能保留颈清扫术有根治效果，并可保留颈从皮神经，改善颈肩、耳周的皮肤感觉异常情况。

综上所述，多功能保留颈清扫术与改良式颈清扫术对分化型甲状腺癌均具有一定疗效，但多功能保留颈清扫术可明显改善患者的颈部皮肤感觉功能，降低并发症发生率。