超声引导下竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉在胸腔镜下肺癌根治术中的麻醉效果

江鹏，严敏茹，尹晓旭

（1.广东省惠州市中心人民医院麻醉科，广东 惠州 516001；2.广东省惠州市中心人民医院检验科，广东 惠州 516001；3.广东省惠州市惠州市中心人民医院麻醉科，广东 惠州 516001）

胸腔镜下肺癌根治术是当前胸科主要手术方式之一，麻醉后需要插入双腔管，手术时需要胸壁开孔，手术中常牵拉心脏及大血管，均是较强烈的刺激，容易引起血流动力学波动、麻醉苏醒延迟、术后疼痛管理不善。研究表明[1-2]，全身麻醉复合区域神经阻滞，比如全身麻醉复合硬膜外或椎旁神经，较单纯全身麻醉更具有优势。然而，硬膜外阻滞有凝血功能严格要求，胸椎旁阻滞操作难度较大、且有气胸风险[3-4]。ESPB 是近年来胸腔镜肺癌根治术手术中，复合全身麻醉的热点区域神经阻滞之一。本研究将从血流动力学、麻醉用药量、苏醒时间、术后疼痛、术后血氧饱和度等方面，评价超声引导下竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉在胸腔镜下肺癌根治术的应用效果，为该ESPB 在胸科手术的研究增加一份样本量，以进一步验证应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月至2019年9月本院收治的择期行胸腔镜下肺癌根治术患者80 例为研究对象，以随机数字表法分为观察组（EG 组，n=40）与对照组（G 组，n=40）。两组性别、年龄、体重指数、ASA分级及手术时间比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

表1 两组临床资料比较

纳入标准：均为单肺叶切除者；ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：合并穿刺部位感染者；异常凝血功能者；高血压病者；精神病者；药物成瘾者；心、肺、肝、肾等脏器功能障碍者。

1.2 方法 所有患者术前禁饮、禁食，均不使用药物。入手术室后，监测心电、有创动脉血压及中心静脉压。

观察组采用超声引导下竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉。患者健侧卧位，消毒铺巾，超声探头置于胸5椎体旁矢状位，再移至正中线旁2.5 cm 处，可见横突和竖脊肌等影像学表现，再将超声探头调整位于横突正中上方，采用平面外技术，于正中垂直皮肤进穿刺针至横突，回抽无血后，在横突和竖脊肌注入0.5%罗哌卡因25 mL（Astrazemeca AB，批准文号：H20140763）。20～25 min时用湿棉签法测定阻滞效果满意。

神经阻滞完成后，两组给予丙泊酚4～8 mg/kg（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20171055），舒芬太尼0.4 μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171），顺式阿曲库铵0.15 mg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869），咪达唑仑0.05 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027）诱导麻醉，插入双腔支气管导管，采用纤维支气管镜对位。采用丙泊酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min）（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197），顺式阿曲库铵5 mg/h维持麻醉。术后均安装静脉镇痛泵，配置为3 μg/kg舒芬太尼、凯纷150 mg（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508）、托烷司琼15 mg（山东罗欣药业股份有限公司，国药准字H20061060）加0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL。

1.3 观察指标 记录两组丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼等麻醉药物用量、苏醒所需时间，术后2 h、6 h的SPO2与VAS评分，观察两组术前（T0）、麻醉诱导时（T1）、切皮（T2）、麻醉苏醒（T3）各时间点的平均动脉血压和心率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，计量资料用“”表示，组间比较采用配对t检验，重复测量资料采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较 在T0时刻，两组MAP、HR比较差异均无统计学意义；T1、T2、T3时刻，两组MAP、HR 经重复测量方差分析比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组MAP、HR测定值随时间变化而变化（P＜0.05）；麻醉方法和时间变化对MAP、HR的影响存在交互作用（P＜0.05），见表2。

表2 两组心率、平均动脉血压比较（）

表2 两组心率、平均动脉血压比较（）

组别EG组（n=40）G组（n=40）F值（组间/时间/交互）P值（组间/时间/交互）T1 T2 T3 T1 T2 T3 92.4±5.0 87.3±6.0 91.7±7.0 86.9±6.5 95.6±6.7 97.3±5.5 73.3±6.5 68.1±7.8 72.9±8.8 66.3±8.3 78.9±6.6 83.7±7.2 MAP（mmHg）T0 96.5±5.4 97.2±6.1 16.457/23.257/14.354 0.00/0.00/0.00 HR（次/min）T0 77.6±8.3 78.1±8.2 15.833/23.547/13.442 0.00/0.00/0.00

2.2 两组各麻醉药物用量比较 EG组术中丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量均明显少于G组（P＜0.05），见表3。

2.3 两组苏醒时间、SPO2及VAS 评分比较 EG 组苏醒时间短于G组，术后2、6 h的SPO2指标高于G组，VAS评分低于G组（P＜0.05），见表4。

表3 两组各麻醉药物用量比较（）

表3 两组各麻醉药物用量比较（）

注：与G组比较，aP＜0.05

舒芬太尼（μg）25.0±6.8a 37.0±4.2组别EG组（n=40）G组（n=40）丙泊酚（mg）864.2±23.5a 1 550.4±14.3瑞芬太尼（μg）1 501.7±134.5a 2 248.6±164.7

表4 两组苏醒时间、SPO2及VAS评分比较（）

表4 两组苏醒时间、SPO2及VAS评分比较（）

注：与G组比较，aP＜0.05

组别EG组（n=40）G组（n=40）苏醒时间（h）12.4±2.1a 17.9±4.5 VAS（分）6 h 1.22±0.57a 2.69±0.64 SPO2（%）2 h 95.43±1.50a 94.20±1.41 6 h 95.95±1.41a 94.77±1.52 2 h 1.06±0.62a 3.25±0.70

3 讨论

ESPB为最新躯干神经阻滞技术之一[5]，超声下肌肉层次和横突影像学特征明显，注药后方便观察，操作简便；注药点不靠近重要脏器及血管，发生气胸、血肿、神经损伤等风险低，从而ESPB 安全性较高，由于这些优点[6]，ESPB 近年来逐渐成为胸科手术全麻复合的热点区域阻滞麻醉方案之一。

研究表明[7]，在第5胸椎横突平面，给椎体与竖脊肌间的筋膜内注射0.5%罗哌卡因20 mL，能阻滞同侧T3～T8脊神经支配区域，可有效阻滞交感神经及脊神经对心脏大血管刺激传导，抑制儿茶酚胺类血管活性物质的过度释放，从而可有效弥补全身麻醉所需深度的个体化差异，因此，ESPB复合全身麻醉使血流动力学更加平稳[8]。本研究结果显示，两组平均动脉压（MAP）、心率（HR）经重复测量方差分析检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组MAP、HR 随时间变化而变化（P＜0.05）；麻醉方法和时间变化对MAP、HR、VAS的影响存在交互作用，说明ESPB 复合全身麻醉血流动力学参数变化较单纯全麻组小。

有效的区域阻滞能减少全麻药物的使用量，从而缩短苏醒时间[2，9]。本研究结果显示，观察组术中全麻用药量均显著少于对照组，且苏醒时间短于对照组（P＜0.05），进一步说明ESPB在胸腔镜下肺癌根治术麻醉可行性、有效性。

此外，区域阻滞能提供更持久有效的术后镇痛。本研究结果显示，观察组术后2、6 h的SPO2高于对照组，VAS评分低于对照组（P＜0.05），说明对术后疼痛控制效果满意，血氧饱和度更好，安全性更高。

综上所述，全身麻醉复合ESPB较单纯全身麻醉，具有较高的血流动力学稳定性，麻醉药物使用更少，术后苏醒良好，对术后疼痛控制效果满意，血氧饱和度更好，安全性更高。