成人新型冠状病毒肺炎重症患者呼吸康复护理管理

冯鹏 王伯丽 林芳 吴小玲 阎锡新 晁灵善 赵红梅 宫玉翠

1中日友好医院呼吸与危重症医学科，北京100029；2河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学一科，石家庄050000；3四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，成都610000；4广州医科大学附属第一医院护理部510120

冯鹏和王伯丽对本文有同等贡献

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情严峻，目前已成为全球蔓延的公共卫生事件。我国已将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。一项针对危重型COVID-19患者的回顾性研究显示，14.8%的患者发生ARDS，部分患者进展为多功能脏器衰竭，病死率达4.3%[1]。近期的病理结果也显示早期和晚期肺部病变均以弥漫性肺泡损伤为主，未出现明显的纤维化，心肌纤维间散在淋巴细胞浸润，不除外合并病毒性心肌炎可能[2]。目前尚无针对COVID-19特效药，呼吸、循环等器官的支持治疗成为重型和危重型病例的重要治疗手段，同时《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第八版)》[2]指出在对症治疗的基础上积极预防相关并发也是治疗关键之举。已有大量证据证实呼吸康复是危重症患者包括ARDS、急性心肌损伤患者的重要治疗措施之一，在适宜时间开始呼吸康复，对预防和降低ICU-获得性衰弱、肺部继发感染和下肢静脉血栓、撤机困难以及谵妄等并发症的发生尤为重要[3]。人们对COVID-19的认识还在不断深入中，呼吸康复介入时机、强度、频率以及方式还有待进一步探讨研究。为此，根据抗击疫情一线护理实践、相关研究、专家共识和指南，本文提出COVID-19重症患者呼吸康复护理的若干推荐意见，以期为临床呼吸康复护理提供理论依据及实践指导。

1 COVID-19呼吸康复护理的基本原则

1.1 职业防护的前提 严格遵照国家卫生健康委员会印发的《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引(试行)》[4]和《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[5]的要求，参与COVID-19患者实施呼吸康复的护理人员均需经过当地医院的感染控制培训，通过考核后才可对患者行呼吸康复相关干预；胸部物理治疗操作，比如：指导性咳嗽、呵气训练、气管压迫刺激等可能促使患者体内病毒逃逸形成气溶胶，增加医护人员职业暴露风险，如必须进行此类操作应升级防护措施；患者未应用呼吸机机械通气时，应佩戴医用外科口罩[6]。

1.2 多方协同合作的前提 COVID-19患者呼吸康复的实施前提需多方配合与支持。但疫情期间，隔离病房医护救治团队学科组成有限，因此制定与实施患者最可能受益方案的医护、物理治疗师，或呼吸治疗师要协同合作，保证康复安全的基础上以最少人员进入隔离病房为原则。

1.3 COVID-19呼吸康复护理的纳入对象 纳入对象包括存在功能受限潜在风险或明确证据的重型、危重型COVID-19患者。比如气道分泌物多，且气道廓清能力弱的患者；由于合并症导致功能明显下降和/或ICU获得性衰弱(有风险)患者。对于病情危重、生命体征不平稳，病情进入关键期或终末期的患者，不建议呼吸康复护理的干预[6]。

1.4 COVID-19呼吸康复护理的目标 呼吸康复护理的目标包括短期目标与长期目标。短期目标：提高通气效率，缓解呼吸困难，促进气道分泌物的清除，预防和改善功能障碍和身心机能恶化，减少并发症的发生。长期目标：提升患者自我效能及自我管理能，促进健康恢复，帮助患者从生理、心理上早日回归正常生活[7]。

1.5 COVID-19呼吸康复护理的个体化考虑 呼吸康复护理的介入需要遵循个性化原则。对于儿童应考虑其理解能力和配合程度，对于孕妇需考虑其生理的特殊情况，对于高龄患者需考虑其骨骼肌耐力情况，对于不同疾病分期的患者需考虑其生命体征及病理生理情况。

2 重型、危重型COVID-19患者住院期间的呼吸康复护理推荐意见

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》[2]指出，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为ARDS、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。因此，排除暂缓和终止呼吸康复治疗患者[7]，在临床工作允许的前提下，护理建议如下。

2.1 重型、危重型COVID-19患者的呼吸康复护理评估重型、危重型患者在评估内容上除涵盖普通型患者评估内容外，要严密监测、评估患者各个器官系统的功能和状态，同时对患者的意识状态、疼痛、谵妄和肌肉骨骼系统功能状态进行全面评估[8]。

2.2 重型、危重型COVID-19患者的呼吸康复护理的推荐意见

2.2.1 病情观察 危重型患者的救治护理面临严峻挑战，因此在观察病情时应特别关注：(1)严密观察呼吸支持的效果，及时评估呼吸窘迫和/或低氧血症是否缓解，关注重型、危重型临床预警指标。(2)密切观察患者意识、皮肤情况、毛细血管充盈时间、尿量及血乳酸水平等，以便早期识别休克。(3)配合医师进行血流动力学监测的建立、维护，密切监测患者血流动力学参数，及血管活性药的应用，警惕并发症的发生。(4)在康复过程中，严格掌握康复介入时机、禁忌证及终止康复指征，需要监测血氧饱和度并保证给予充足的氧气。

2.2.2 体位管理 体位管理对于重型、危重型患者心血管和心肺功能有很重要的急性效用，与早期活动具有同样的重要性，贯穿整个治疗期间。治疗性体位摆放可以增加肺容量、功能残气量，改善通气血流比值，优化呼吸力学和增加气道廓清的能力。体位摆放可有俯卧位、半卧位、侧卧位、坐位和直立位[8]。

俯卧位通气对于ARDS患者改善氧合和降低病死率有显著效果。在已经采取了肺保护通气策略和高水平呼气末正压的情况下，仍不能改善氧合的严重ARDS患者应尽早给予俯卧位通气，时间不少于12 h。若俯卧位通气效果不佳，条件允许下，尽快考虑体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)[2]。有些重度ARDS患者，在行ECMO支持后，氧合水平仍然比较低，应在通过增加血流引流管道提高ECMO血流量改善氧合前，首先考虑选择ECMO联合俯卧位通气的策略[9]。3.6%～7.0%COVID-19患者出现急性肾损伤，连续性肾替代治疗是重要的治疗手段，俯卧位通气对于连续性肾替代治疗和ECMO的血流量影响不大。气管插管或气管切开套管、ECMO置管的脱出、移位、堵塞和心脏骤停是最为严重的并发症，文献中未报道或罕见上述并发症[10]。但在医护人员厚重的防护服制约下其操作难度成倍增加，致使操作过程可能出现严重不良事件，因此在ECMO联合俯卧位通气实施过程中应该做到：(1)所有操作人员必须是经过专业培训，最好有实践经验。ECMO团队的医护是操作实施过程中必须参与的重要实施和应急人员。(2)制定操作程序方案、核查单和应急预案并严格执行。必备紧急气管插管和ECMO置管上机的抢救应急物品。注意严密监测生命体征，评估胃潴留情况，提前暂停胃肠泵入，做好镇静镇痛肌松管理和气道管理。(3)俯卧位翻转角度可以采取不完全的135度翻转，这种方式操作相对简单，也可采取完全的180度翻转。研究指出135度翻转不能获得180度翻转同等作用效果[11]。(4)气管切开套管外接密闭式吸痰管，自气管切开口到密闭式吸痰管连接处末端大约12cm，致使俯卧位时这部分导管容易被挤压、抵触，造成气管切开口出压力过大，伤口出血。可以采取135度翻转方法，也可180度翻转时将头颈部探出床头，将头部、颈部垫枕，导管部分空出，或将一侧肩部、头部、颈部垫高。(5)氧合指数至少在这4个时段进行评价，即俯卧位前、俯卧位后1h、俯卧位结束前、翻转成仰卧位后1h。(6)生命体征不稳定及动脉血气恶化应立即恢复仰卧位，双手的位置及头部方向每2小时更换1次，避免气管导管脱落及压疮[12]。

体位摆放需要考虑如何减少肺不张，去除抑制胸廓扩张的因素，有利于重症及危重症肺炎患者换气和排痰。危重症患者在卧床时，应根据患者情况逐步增加模拟抗重力体位[7]。仰卧位时肩胛骨处垫一个枕头或者垫子，使上臂和胸廓保持同一水平，避免抑制胸廓运动。半卧位时，枕头下缘垫于肩甲骨上三分之一以防止头过伸，腘窝下垫一枕头使下肢和腹部放松。

2.2.3 呼吸支持与气道管理 (1)建立人工气道后选择密闭式吸痰方式[2]，避免操作过程中不良事件的发生和降低病原体的传播风险[13]。(2)在康复过程中应注意保持呼吸机回路管路连接紧密，尤其要避免呼吸机回路的断开以及减少污染气溶胶的产生和排出[14]。(3)避免使用震动排痰机震动排痰，以免造成血氧饱和度下降和心律失常的风险[7]。(4)可选用体位引流的方式使潴留的分泌物随重力作用流入主气管后排出，体位引流过程中如患者不能耐受应及时调整体位，观察患者有无出汗、脉搏细弱、面色苍白等表现，评估患者对体位引流的耐受程度并观察痰液性质、量及颜色以评价体位引流的效果[15]。(5)监测ECMO运转情况，监测血流量及转速；妥善固定管路，防止康复过程中管路移位或脱落。准确抗凝治疗，监测抗凝指标并遵医嘱调整抗凝方案；密切监测穿刺部位、气道、口鼻腔、消化道、泌尿系等有无出血情况，避免脑出血；管道肝素化和气管插管易使口鼻腔黏膜出血，应加强口腔护理、气道管理、翻身拍背与吸痰[16-17]。(6)有创机械通气患者常用的雾化方式为定量吸入装置和小容量雾化，可选用带有雾化功能的呼吸机并加用带吸附功能的过滤器，关注各种药物雾化药物的不良反应，使用一次性耗材，专人专用[18]。(7)为患者选择正确的氧疗工具、调节合适的吸氧浓度以及氧疗过程中对患者呼吸形态、血氧饱和度的密切观察是达到有效氧疗的重要措施[19]。⑻无创通气时使用密闭式面罩并使用病毒过滤功能的热湿交换器，或应用可在吸气和呼气端放置过滤器的双管路呼吸机；无论使用哪种呼吸机，都应在使用过程中密切注意过滤器的状态，如有污染或者冷凝水沉积导致呼吸机送气不畅、患者呼气阻力增加，应及时更换过滤器；面罩贴合面部紧密，避免非故意漏气。面罩佩戴和摘除前设置呼吸机于待机状态，上机顺序建议先戴好面罩，在开机；摘面罩先停呼吸机；面罩中有痰液时要及时清理并用75%乙醇擦拭消毒[20]。

2.2.4 谵妄管理 谵妄在ICU患者中常见，发病率约30%～50%，接受机械通气的患者发生谵妄的比例可高达50%～75%[21]。与无谵妄患者相比，谵妄患者机械通气及住院时间更长，病死率更高，长期认知损害风险更高。非药物治疗的ABCDEF集束化策略可有效降低谵妄的发生率，减少谵妄持续天数；标准化照护程序包括疼痛的评估、预防和处理，每日唤醒试验和自主呼吸试验，止痛剂及镇静剂的选择，谵妄的监测/处理，早期活动以及家属参与和授权。当前疫情下，家属参与和授权不可实施，所以医护人员是确保ABCDEF集束化策略真正融入到日常照护体系中关键因素[22]。

2.2.5 呼吸康复训练指导 (1)康复要点。①确定呼吸康复介入时机参数、呼吸康复暂停指标及相关临床症状和禁忌证。②每天应用评估工具对患者进行评估与评价，呼吸康复与心脏康复相结合，及时调整呼吸康复方案。③关注器官损伤相关实验室指标，如血乳酸水平、高敏肌红蛋白I[23]。④保证管线安全和正常运行，如呼吸机回路、静脉输液通路、CRRT管路、ECMO管路等。⑤训练逐渐从被动方式向主动参与过渡，训练方法包括活动与运动处方：体位转移、上下肢训练、坐立训练、踏步走路训练等；呼吸训练：呼吸模式训练、吸气肌训练、气道廓清训练等[24]。(2)机械通气患者活动与运动要点[25]。①被动活动：应用椅位机、起立床或床上坐，需要2～3人，专人负责人工气道及其他管线，保证安全。②辅助和主动活动：床上无靠背坐、床边坐、床边站立、从坐到站，借助助行器床旁走路，需要2～3人，专人负责人工气道及其他管线，保证安全。(3)可以借鉴危重症患者活动与运动分级进阶方式与内容指导康复训练，活动和运动的强度、时间、频率、方式根据对患者的全面评估确定并执行[26](表1)。(5)吸气肌训练[27]，如应用吸气压力阈值负荷训练器等，训练时可在仪器与口含嘴之间安装病毒过滤功能的过滤器(表2)。

2.2.6 心理护理 除涵盖普通型患者心理护理内容外，对于人工气道患者可采用提示板等措施来进行交流沟通。

2.2.7 营养管理 重型、危重型COVID-19患者炎症反应活跃，处于应激状态，代谢分解大于代谢合成，易发生低蛋白血症，影响患者的心肺功能及免疫功能，应恰时的积极营养支持。在血流动力学基本稳定，无肠内营养支持禁忌证的情况下应尽早启动肠内营养，以维持或促进恢复肠道黏膜屏障的功能。初始剂量为10～20kcal/h，同时警惕胃肠道并发症；如果患者存在难治性休克、难治性低氧血症、活动性消化道出血等情况，应给予肠外营养，特别是对于营养高风险患者应在入住ICU后尽早启动全营养肠外营养；ARDS患者，第一周内给予滋养型喂养(10～20 kcal/h或500 kcal/d)，1周后逐渐达到足量喂养；实施俯卧位通气患者不应延误肠内营养的启动，优先考虑空肠喂养[28]。此外，COVID-19重症患者尤其应密切监测血磷水平，必要时补充磷酸盐[29]。

表1 进阶式活动与运动方案

表2 吸气肌训练方案

2.2.8 自我管理 指导清醒患者了解疾病发展过程，掌握正确配合呼吸支持技术的方法，学习自我评估，知晓短期、长期康复目的。在呼吸康复过程中可以更好的配合与坚持。

2.2.9 健康教育 尊重患者，对保留人工气道不能讲话的患者，评估交流策略，保证患者最大可能表达需求和接受教育知识。可采用写字、宣教手册、科普视频、现场演示等方式，增加患者兴趣。内容包括但不限于：疾病相关知识、防护知识、咳嗽礼仪、呼吸康复相关知识、呼吸操、护理安全、心理营养相关知识等，以期提升患者对疾病知识的掌握度及自我管理能力。

2.2.10 护理安全 保障患者活动安全：(1)多学科合作全面综合评估患者，进行心肺功能评估、病例分析等制定预期目标和治疗计划。(2)保证管路正常运转，注意输液管、导管的放置，呼吸机、ECMO等重要管路的管理，关注心率、血压、氧饱和度及患者反应，预防管路滑脱、移位，以及跌倒坠床及康复相关并发症。(3)治疗方案要循序渐进，关注患者主观感受，有任何不适及时终止锻炼。(4)建立突发紧急事件处理的管理制度和应急预案流程。

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