经皮克氏针定位法结合交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折

陈志达 蔡弢艺 丁真奇 胡晓阳 宋超 吴裕华

股骨干骨折为创伤骨科中常见病之一，好发于20～60岁的人群［1］。致伤原因多为交通事故、高处坠落、暴力打击等高能量损伤，可直接造成股骨干错位、重叠、碎裂等异常改变［2］。钢板及髓内钉是目前治疗股骨干骨折常用的方法，而髓内钉是目前治疗的金标准［3］。闭合复位交锁髓内钉固定能有效地保护骨折端骨膜、原始血肿及周围软组织，减少术中创伤，提高骨折愈合率，利于早期活动等［4⁃6］。如何更加准确地闭合置钉一直困扰着骨科医生。本研究采用经皮克氏针定位法大粗隆顶点进钉结合交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折，对比常规的股骨大粗隆顶点开口进钉，并探讨其临床疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①病人因外伤所引起单侧的闭合、新鲜性股骨干骨折；②年龄＞18岁；③自愿参与本研究并签署同意书。

排除标准：①非外伤引起的股骨干骨折、陈旧性骨折；②骨折年龄＜18岁；③合并血管和神经损伤、伴有开放性损伤、合并心、肺、脑等其它系统严重疾病者。

二、一般资料

按照上述纳入及排除标准，将2013年6月至2015年8月我院收治的80 例股骨干骨折病人随机分为常规组和观察组。常规组40 例病人术中采用常规股骨大粗隆顶点开口进钉，其中男28 例，女12 例，年龄为（39.35±5.72）岁（21～63 岁）。观察组40 例病人术中采用经皮克氏针定位法大粗隆顶点开口进钉，其中男25例，女15例，年龄为（42.14±6.49）岁（20～65岁）。两组的性别、年龄、受伤原因、骨折分型及受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05），具有可比性，详见表1。本研究经我院伦理委员会审批同意。

三、治疗方法

（一）术前准备

病人入院后常规持续行胫骨结节骨牵引，根据体重的1/7～1/8 选用牵引重量，必要时予以加大牵引重量至骨折端完全牵开，完善术前相关准备，测量股骨干长度和最窄处髓腔直径，作为术中选用髓内钉的参考，并初步制定手术计划；术前常规测量下肢长度，并做好记录，用于对比术中患肢长度，对严重贫血病人，术前纠正贫血，术前30 min静脉滴注抗生素预防感染。

（二）手术方法

大粗隆顶点开口常规组：持续硬膜外麻醉或全身麻醉，病人于牵引床上取仰卧位，或常规手术床取侧卧位。消毒及铺单后于股骨大粗隆顶点近端3 cm处作皮肤纵切口，切开皮肤，筋膜，钝性分离。手指扪及大粗隆顶点，引导开口器于大粗隆顶点开口，逐级扩髓。复位骨折端后选用合适长度及直径的髓内钉置入，安装远端瞄准装置完成远、近端锁钉置入，逐层进行切口缝合。

经皮克氏针定位观察组：常规麻醉完成体位摆放，股骨前侧及外侧各放置克氏针一枚，正侧位透视下标注股骨纵轴线，体外扪及大粗隆轮廓后于髋关节前方放置克氏针一枚，透视下确定大粗隆顶点水平，将股骨外侧纵轴线延长并与髂前上棘垂线交点命名为“皮肤进钉点”，将股骨前方纵轴线克氏针与大粗隆顶点水平克氏针交点命名为“骨骼进钉点”。常规消毒铺单，电钻经“皮肤进钉点”瞄准“骨骼进钉点”置入克氏针，并保持与股骨外侧轴线平行，透视明确进钉点，正位位于大粗隆顶点，侧位位于大粗隆中点。以克氏针进针点为中心作切口皮肤，切开筋膜，采用股骨近端空心钻动力开口，逐级扩髓，复位骨折端后置入髓内钉，完成所有锁钉安装，逐层进行切口缝合。

表1 两组病人术前一般资料比较

四、术后处理及疗效评价

两组病人术后常规使用抗生素预防感染24 h，低分子肝素钙抗凝等，按照Pajarinen等［7］提出的康复计划指导病人功能锻炼。术后2 d 指导病人行关节屈伸锻炼及患肢直腿抬高训练，术后常规拍摄患肢正、侧位X 线片。术后1、3、6 和12 个月来院复查并对患肢行X 线检查以了解骨折处的愈合情况，根据具体情况调整负重时间及增加负重量。近端开口完成时间：从克氏针定位开始到完成髓腔开髓的时间。开口一次性成功率指一次性完成克氏针定位并进行近端开口所占比例。髓内钉开口并发症主要为开口部位不准确，包括：①偏外造成内翻复位及外侧皮质劈裂；②偏内造成外翻复位及股骨颈骨折；③偏后侧易损伤旋股内侧动脉（medial femo⁃ral circumflex artery，MFCA）深支及髓内钉远端偏前出现股骨远端骨折；④偏前侧则髓内钉穿出股骨近端。比较两者病人近端开口完成时间、开口一次性成功率、近端手术切口长度及开口相关并发症发生率等。

五、统计学方法

使用SPSS 19.0 软件（IBM 公司，美国）进行统计分析，计量资料如年龄、开口时间等以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料如性别、受伤原因、骨折分型、开口一次性成功率及并发症等采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

观察组近端开口完成时间为（10.44±4.21）min，常规组为（15.62±3.45）min，观察组的近端开口完成时间明显少于对照组，差异有统计学意义（t=3.695，P=0.010）。观察组与常规组开口一次性成功率分别为100%及84%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=17.390，P＜0.001）。观察组近端手术切口平均长度为2.32 cm，常规组为4.53 cm，观察组手术切口长度明显小于常规组（t=7.784，P＜0.001）。观察组未发生开口相关并发症，常规组有2 例术后出现切口周围皮肤坏死，两组并发症的差异无统计学意义（χ2=2.051，P=0.152）。典型病例详见图1。

讨论

交锁髓内钉具有良好的抗旋转、抗压缩作用，符合生物力学固定原则，在股骨干骨折治疗中得到了广泛应用。髓内钉相较于钢板在手术过程中需要更多的技巧，开口作为髓内钉操作的第一步至关重要。髓内钉开口根据髓内钉的类型，分为梨状窝入路和大粗隆顶点入路［8⁃9］。Ansari 等［10］通过尸体标本的解剖学研究比较了两种入路容易损伤的组织，发现其都不可避免的损伤了阔筋膜张肌、臀中肌；其中梨状窝入路组（5 例）中有3 例造成臀小肌、梨状肌及闭孔内外肌的损伤，而大粗隆顶点入路组无损伤发生；两组均未发生MFCA的损伤，但梨状窝入路组中有4 例的MFCA 位于股骨开口2 mm以内，扩髓过程中显著增加了损伤MFCA的概率；两组均未出现关节囊的损伤。MacNeil 等［11］回顾了19 篇关于髓内钉治疗股骨干骨折长期随访的文章，结果发现梨状窝入路远期发生股骨头缺血性坏死的比例为2%，而大粗隆顶点入路为1.4%。如单纯考虑软组织损伤情况，大粗隆顶点开口更优于梨状窝。但股骨干呈轻度向前外的弧度，髓腔曲度使髓内钉在进入过程中在矢状面、冠状面均产生微形变。每个病人股骨生理曲度不同，恒定不变的开口点无法全部适应，髓内钉与髓腔曲度不一致将出现应力集中，导致术中、术后医源性骨折［12］。因此，术前通过健侧股骨全长片可了解股骨向前、向外的弧度，个体化选择进钉点使开口更加精确。

以往手术方法以大粗隆为体表标记，切开皮肤、筋膜后触及大粗隆后进行开口。此方法往往由于近端皮肤张力较大而需延长切口，尤其在肥胖病人体表标志较难触及时更是如此。此外，切口如太靠近端，则大粗隆定位困难，术中需增加术中分离操作而增加创伤；如切口太靠近远端，在操作过程中连接杆对近端皮肤压迫摩擦易出现皮肤坏死。采用髂前上棘与股骨长轴连线交点，为皮肤进钉，先穿刺定位再行切开。进针点可根据病人具体情况调整，近端切口长度能容纳体外瞄准架连接杆即可。为了更便捷地寻找骨性进钉点，术前通过透视了解大粗隆精确位置，同时标记出骨性进钉点的皮肤投影，克氏针穿刺后瞄准骨性进钉点，减少了反复穿刺对软组织的损伤。

图1 病人，女，19岁，诊断左股骨干骨折，行经皮克氏针定位法交锁髓内钉内固定 a、b：术前正侧位X线片示左股骨干骨折；c～e：患肢股骨前侧及外侧各放置克氏针一枚，正侧位透视下标注股骨纵轴线及大粗隆顶点水平，将股骨外侧纵轴线延长并与髂前上棘垂线交点命名为“皮肤进钉点”，将股骨前方纵轴线克氏针与大粗隆顶点水平克氏针交点命名为“骨骼进钉点”，电钻经“皮肤进钉点”瞄准“骨骼进钉点”置入克氏针；f、g：术后3 d正侧位X线片示骨折复位良好；h、i：近端手术切口长度约为3 cm，手术全长切口约为7 cm；j、k：术后1年X线片示骨折对位对线良好，已完全愈合；l、m：取出内固定后X线片

经皮克氏针定位法的操作要点如下：①术前摄健侧股骨全长片，通过正侧位股骨轴线明确进钉点。消毒前通过透视在患侧标记出进钉点体表投影。②克氏针经皮穿刺后透视确认进钉点准确后再行切开，大部分病人股骨大粗隆顶点进钉即可满足手术要求。操作中前后位进钉点位置可通过体表大粗隆轮廓或术前透视标记判断，内外侧进钉点可通过瞄准骨骼进钉点大致定位再透视微调。大粗隆顶点向内即为梨状窝，利用此解剖特点，术中可在克氏针触及骨性结构后将克氏针适当内移，如出现落空感则表明方才定位为大粗隆顶点。

综上所述，经皮克氏针定位法具有定位准确、操作便捷、创伤小等优点，对于肥胖或采用牵引床无法充分内收的病人此方法更具优势，是股骨髓内钉开髓方法的一种选择。但本研究也存在一定局限性，纳入病例数较少，难免会产生偏倚，今后需进行多中心的联合研究，才能对临床提供更为准确的指导。