腹腔镜辅助经腹食管裂孔入路治疗SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃结合部腺癌围术期并发症分析(附50例报告)

马胜杰，何 亮，王 权，杨 栋，穆剑锋

(吉林大学第一医院结直肠外科，吉林 长春，130021)

近年，食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)发病率逐渐增加[1-2]。AEG目前最广为接受的分型方式为Siewert分型，将AEG定义为肿瘤中心位于齿状线上下5 cm区域内的腺癌，分为3型：Ⅰ型，其范围自齿状线上5 cm至齿状线上1 cm；Ⅱ型，范围自齿状线上方1 cm至下方2 cm；Ⅲ型，范围为齿状线下2～5 cm[3]。Siewert Ⅰ型AEG的生物学特性更接近于食管癌，外科治疗一般采用经胸手术入路，而对于食道侵犯长度小于4 cm的SiewertⅡ/Ⅲ型，前期多项研究表明，中上纵隔淋巴结转移率低(<5.0%)，腹部淋巴结是主要转移途径，经腹入路更利于淋巴结清扫[4-5]。腹腔镜可提供高清放大视野，在AEG的治疗中得到越来越广泛的应用[6-7]。但Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG因肿瘤解剖位置特殊，离断食管位置较高，纵隔区域空间狭小，腹腔镜下纵隔淋巴结清扫与高位消化道重建仍是难点。本文回顾性分析我中心经腹腹腔镜辅助治疗的50例Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者的临床资料，旨在初步探讨此术式的围手术期并发症与预防策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年12月至2020年9月在吉林大学第一医院胃结直肠外科接受腹腔镜辅助经腹膈肌食管裂孔入路行下纵隔淋巴结清扫术，并拟行OrvilTM方法吻合治疗的50例Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者。纳入标准：(1)术前胃镜及术后病理学检查确诊为Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG；(2)术前胸、腹部CT增强扫描检查示无远处转移，无中、上纵隔淋巴结肿大；(3)心、肺功能等可耐受手术；(4)术前行胃镜及增强CT检查,临床肿瘤T分期为T1～T4a期，肿瘤侵犯食管长度<4 cm；(5)临床病理资料完整。排除标准：(1)肿瘤存在远处转移；(2)不能耐受腹腔镜手术；(3)有其他腹部手术史，无法完成腹腔镜手术；(4)临床病理资料缺失。

1.2 手术方法

1.2.1 体位及Trocar分布 全麻后患者取仰卧分腿位，紧贴脐上缘穿刺10 mm Trocar作为观察孔。左侧腋前线肋缘下2 cm处穿刺10 mm Trocar(主操作孔)，左锁骨中线平脐偏上2 cm处穿刺12 mm Trocar，分别于右侧腋前线肋缘下2 cm、右锁骨中线平脐偏上2 cm处穿刺5 mm Trocar作为辅助操作孔(离断食管时将右下腹Trocar改为12 mm Trocar)。术者立于患者左侧，助手立于患者右侧，扶镜手立于患者两腿之间，十二指肠离断后变换位置，术者立于患者右侧，助手立于患者两腿之间，扶镜手立于术者右侧。吻合前，于左侧腋中线肋缘下3 cm处穿刺10 mm Trocar，以直角钳辅助钉砧与吻合器完成对合，镜头则由左下腹Trocar置入(图1)。

1.2.2 淋巴结清扫 根据肿瘤情况行全胃或近端胃切除术。全胃切除术采用D2淋巴结清扫术，常规对十二指肠残端进行包埋。切开膈食管韧带，清扫淋巴结No.19、No.20，充分暴露膈肌食管裂孔。下纵隔区域淋巴结的清扫：向左上侧斜行切开膈肌长3～4 cm，注意避开膈神经及膈血管，缝合悬吊膈肌食管裂孔。对下纵隔淋巴结No.110、No.111、No.112aoA、No.112pul施行整块切除(图2、图3)。行术中胃镜检查，明确肿瘤位置后，用可旋转线型切割闭合器(Endo-GIA)距肿瘤上缘2～3 cm处离断食管。取上腹部小切口长6～7 cm，取出标本。上切缘行快速冰冻病理检查，如回报为阴性则进行吻合，如为阳性需切除食道1～2 cm再次送病理。

1.2.3 经口置入钉砧头系统(OrvilTM)消化道重建 全胃切除采用Roux-en-Y吻合，近端胃切除采用管状胃吻合。完成Y襻制作后，以两根倒刺线缝合食管残端两侧，作为牵引使用。经口置入25 mm圆形吻合器钉砧头及引导管，当尾端触及食管残端时，剪开小口缓慢引出引导管，待钉砧头中心杆由食管残端引出后，剪断连接线拔除引导管，荷包缝合加固钉砧头。取左侧腋中线肋缘下3 cm处穿刺10 mm Trocar，置入直角钳辅助对合，镜头自左下腹Trocar置入。置橡胶手套于切口保护套上方，暂时封闭上腹部小切口，吻合器自其中一指置入，吻合器中心杆凸面朝上。吻合完成后以倒刺线缝合加固吻合口，检查无其他问题后，连续缝合切开的膈肌(图4～图7)。

1.3 观察指标及评价标准 观察指标：(1)手术情况及恢复情况：包括胃切除范围、淋巴结清扫范围、总手术时间、消化道重建时间、总出血量、中转情况、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后首次肛门排便时间、术后首次进食流质食物时间/启动肠内营养时间、术后引流管拔除时间及术后住院时间。(2)围术期并发症情况：术中并发症，术后30 d内并发症情况(胸腔积液、肺部感染、吻合口漏等)。(3)新鲜标本情况：近端切缘长度、肿瘤侵犯食管长度。(4)病理检查情况：淋巴结清扫数量、下纵隔淋巴结收获数量、下纵隔淋巴结阳性率、TNM分期。评价标准：(1)按Clavien-Dindo分级标准记录手术相关并发症[8];(2)病理分期采用国际抗癌联盟第8版食管癌及食管胃结合部癌TNM分期系统[9]。

图1 Trocar分布图 图2 左侧下纵隔区域清扫后展示

图3 右侧下纵隔区域清扫后展示 图4 OrvilTM导引管引出过程

图5 吻合器与抵钉座对合过程 图6 吻合完毕

图7 消化道重建过程，可见OrvilTM吻合器凸面向上

2 结 果

2.1 临床资料 本研究共纳入50例SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者，其中男41例(82.0%)，女9例(18.0%)；SiewertⅡ型37例，Siewert Ⅲ型13例；平均(64.6±9.7)岁，体重指数平均(22.85±3.67)kg/m2，中位近端切缘距离2.5(1.9，4.0)cm，中位肿瘤食管侵犯长度为0.9(0.5，1.1)cm，中位肿瘤直径为5.0(3.0～7.3)cm。术前分期T1期3例(6.0%)，T2期12例(24.0%)，T3期26例(52.0%)，T4a期9例(18.0%)，分期参考第8版AJCC分期。术前分期为cT4a/N+及以上或存在融合淋巴结时建议患者行新辅助放化疗，部分患者拒绝，4例(8.0%)接受术前新辅助化疗。

2.2 手术及术后恢复情况 中位手术时间265(265～302)min，中位术中出血量86(57.5～100)mL。42例行全胃切除术，8例行近端胃切除术。46例顺利完成手术，4例因吻合困难中转吻合方式(1例因经腹吻合困难，中转右侧胸腔镜辅助吻合；2例因腹腔镜下钉砧头与吻合器中心杆对合困难，遂中转开腹吻合；另1例因置入钉砧过程牵引不当，导致食道残端撕裂，中转腔镜下手工吻合)。围术期死亡1例(2.0%，死亡原因考虑为吻合口漏合并胸主动脉出血)。中位术后住院9.0(8.0，14.0)d，消化道重建时间27.5(24～30)min，术后首次下床活动时间为2.0(2.0，2.3)d，术后首次肛门排气时间为3.0(2.0，3.0)d，术后首次肛门排便时间为3.0(3.0，4.0)d，术后首次进食流质食物/开始肠内营养时间为4.0(3.0，4.0)d，术后引流管拔除时间平均(5.2±1.3)d。

2.3 围手术期并发症 术中发生并发症4例(8.0%);2例(4.0%)发生心律失常，其中心律失常类型为：室性早搏1例，阵发性室性心动过速1例,麻醉师对症处理后恢复窦性心律。2例(4.0%)出现术中需额外处理的出血，均为脾门脾血管分支损伤所致。术后发生并发症14例(28.0%)，分别为Clavien-DindoⅠ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲa级9例，Ⅳa1例，Ⅴ级1例。其中2例存在5种并发症，1例存在4种并发症，1例存在3种并发症，7例存在两种并发症。心肺相关并发症(24%)包括：胸腔积液10例(20.0%)，肺部感染6例(12.0%)，心律失常-心房颤动2例(4.0%)，心包积脓1例(2.0%，经穿刺后缓解)；吻合口相关并发症(10%)包括：吻合口漏5例(10.0%，其中4例经穿刺引流后治愈，1例因吻合口漏合并胸主动脉出血，最终宣告死亡)，吻合口狭窄1例(2.0%)；其他并发症包括：下肢深静脉血栓3例(6.0%)，呃逆2例(4.0%)，腹腔感染2例(4.0%)，乳糜瘘2例(4.0%)，十二指肠残端瘘1例(2.0%)，腹腔出血1例(2.0%)，无气胸、脓胸、吻合口出血、胰瘘、肠梗阻、切口感染等并发症发生。

3 讨 论

目前，腹腔镜下根治性胃切除术用于治疗进展期胃癌已逐渐被接受，多项研究公布了其研究成果[10-12]。但对于AEG而言，腹腔镜下经腹食管裂孔入路清扫下纵隔淋巴结的手术安全性尚缺乏高质量研究证据。本研究表明，由于切开膈肌、No.111淋巴结清扫过程中切除部分胸膜、胸腔内高位吻合等手术操作，其围术期并发症发生率不但较传统腹腔镜胃癌手术有所增加，而且出现一些特殊的并发症。本研究纳入AEG 50例，术后并发症总发生率为28.0%，其中以心肺相关并发症(24%)、吻合口相关并发症(10%)较为突出。

3.1 心肺相关并发症及原因分析 本研究表明，心肺相关并发症是下纵隔淋巴结清扫后常见并发症。其中胸腔积液发生率为20%，肺部感染发生率为12%，明显高于既往腹腔镜全胃切除术相关研究[13-14]。

分析原因为，下纵隔淋巴结清扫范围包括No.110、No.111及部分No.112淋巴结，日本第五版《胃癌治疗指南》推荐行整体完整切除，以减少肿瘤播散[15]。下纵隔清扫边界可总结为：下界为膈肌脚，上界为下肺静脉，前界为心包后壁，后界为主动脉前方，左右为两侧胸膜[16]。下纵隔空间狭小，在清扫淋巴结过程中周围组织脏器均可能发生损伤。双侧胸膜与下纵隔淋巴界限不清，清扫过程中双侧胸膜可能会被部分切除。此时肺部并发症，尤其胸腔积液的发生率会增加。

日本一项Ⅲ期临床试验(JCOG9502)对比了经左胸腹联合入路与经食管膈肌裂孔入路，两组均有较高的心肺相关并发症发生率，并需要呼吸机支持或支气管镜盥洗等侵入性干预措施的比例均较高(34% vs. 13%)[17]。相较之下，本研究中Clavien-Dindo分级Ⅲb级以上并发症发生率较低(4%)，所有并发症中最常见的并发症为胸腔积液(20%)，均经穿刺引流后治愈，无气胸、脓胸发生，仅1例合并严重肺部感染转入ICU行呼吸机支持治疗。

除肺部感染及胸腔积液外，本组还出现2例术中心律失常。原因可能是清扫下纵隔过程中钳子抬举心包会刺激心脏，导致心律失常，此时应立即停止对心包的刺激，并需要有经验的麻醉师予以相应处置。1例发生较为罕见的迟发性心包积脓，表现为呼吸困难合并房颤，可能原因为术中操作对心包刺激后出现术后心包积液合并感染，予以心包穿刺后治愈。因此，对于术后呼吸困难及心律失常者应警惕此并发症的发生。

3.2 吻合口相关并发症及吻合相关问题 吻合口安全性是胃肠外科医生关注的问题，主要包括保证切缘阴性及减少吻合口漏的发生，吻合口漏则是腹腔镜全胃切除术后的严重并发症之一[18]。本队列共发生吻合口漏5例(10%)。而据相关报道，经口置入钉砧系统(OrvilTM)行食管-空肠吻合的吻合口漏发生率为0～10.9%[19-21]。本组中1例患者于术后第9天出现吻合口漏及胸主动脉出血，急诊行主动脉壁缝合止血、食管造瘘术、空肠造瘘术，术后第38天，患者再次突发出血，经抢救无效死亡，原因考虑为主动脉粥样硬化合并吻合口漏腐蚀，导致胸主动脉假性动脉瘤破裂死亡。发生吻合口漏的5例患者中，2例曾行新辅助化疗，占新辅助患者的比例为50%。值得注意的是，4例新辅助患者术后均出现了并发症(100%)。韩国An等[22]的研究发现，新辅助化疗可能增加术后并发症发生率，通过危险因素分析发现手术时间与术后并发症的发生密切相关。新辅助化疗引起的组织纤维化可能增加手术难度，进而延长手术时间，增加并发症发生率。但本研究相关样本过少，有待于大样本研究进一步验证。

消化道重建是腹腔镜胃癌根治术的难点之一，AEG由于吻合平面较高，进一步加大了重建难度。经典吻合方式为取上腹部辅助切口，使用荷包钳完成钉砧头置入。但此方法存在一定局限性：狭小的空间内视野受限、食管及空肠在吻合过程受到额外的牵拉、有限的空间内难以完成荷包缝合及肥胖患者需额外延长切口等[23]。2010年Inaba等[24]改良了食管-空肠Overlap侧侧吻合法，其优点在于能用直线切割闭合器通过常规12 mm Trocar孔进行吻合。但Overlap侧侧吻合需要较大的空间及足够游离的食管，当吻合平面高于食管膈肌裂孔时，纵隔内空间狭小，操作将变得困难。反穿刺法因为需在食管离断前置入钉砧头，切缘无法行快速病理检查，难以确保近端切缘阴性[25]。因而上述方式在AEG中的应用受到限制。OrvilTM端侧吻合法则克服了上述不足，在AEG中的应用具有优势：(1)有效克服抵钉座难以置入的问题。(2)降低开胸率：可在更高平面完成经腹吻合。本组中仅1例(2%)中转开胸吻合。(3)近端切缘阴性率提高：术者结合术中胃镜定位及快速冰冻病理评估，可保证近端切缘安全性，如切缘为阳性，可补切。本组病例中位近端切缘距离为2.5 cm，无切缘阳性病例。(4)圆形吻合器相较直线型吻合器完成吻合时所需空间小，可获得更好的视野。OrvilTM端侧吻合也存在问题，如钉砧头与吻合器中心杆对合困难等。本组中2例因钉砧头与吻合器中心杆对合困难，中转开腹吻合，1例因钉砧头撕脱中转手工吻合。总结经验教训如下：(1)有效悬吊左半肝，向左上方切开膈肌，并利用缝线向两侧进行悬吊，尽可能扩大左侧膈肌裂孔[26]。(2)消化道重建开始前于左侧腋中线建立10 mm Trocar，并置入直角钳抓持抵钉座。(3)OrvilTM抵钉座引出食管后，行荷包缝合进一步加固。(4)于食管残端两侧缝合倒刺线以作牵引，并用于最后加固吻合口。(5)吻合器中心杆经上腹部正中小切口置入，注意保持凸面朝上，以减少胰腺对吻合器中心杆的干扰[27]。

综上所述，腹腔镜辅助经腹食管裂孔入路行下纵隔淋巴结清扫术治疗Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG，术后并发症具有特殊性，且并发症发生率较高，应提高对其发生的认识及发生后的处理能力。只有通过不断总结并发症的发生原因并制定预防策略，才能逐步提高手术质量与安全性。