不同数量空心钉治疗股骨颈骨折的疗效分析

罗卢华 沈洪晖 杨坚 吴仕旺 杜健 孔菲 顾铁军 仇建军

股骨颈骨折作为骨科常见疾病，多发生于骨质疏松的老年人群，主要由低能量创伤引起。但随着我国交通、工业制造和城市建筑业的飞速发展，股骨颈骨折发生率日渐增高，发生年龄日渐年轻化。股骨颈骨折一旦发生，患者髋部可出现不同程度的疼痛，部分患者可能无法站立或行走，若未尽早选择有效治疗方案，随着疾病逐步进展，股骨头缺血坏死发生风险可能增加，影响其运动能力，严重者可致残，直接降低生存质量，给患者及其家属带来较大负担[1-2]。目前临床上对股骨颈骨折多选择手术方式进行干预。一般认为，对于年龄65岁以下的股骨颈骨折患者，闭合复位空心钉内固定较为常用，该术式具有出血少、创伤小、恢复快等优点，受到广泛认可，但临床上内固定方式存在较大争议[3-4]。既往通常以3枚空心钉为主进行内固定，虽然具有一定的应用价值，但效果并不理想。有学者认为，在此基础上增加1枚横向空心钉，可进一步提高力学稳定性，促进骨折愈合[5-6]。本研究回顾性分析上海中医药大学附属龙华医院金山分院2016年4月至2019年4月经闭合复位空心钉内固定治疗的20例股骨颈骨折患者临床资料，比较不同数量空心钉运用于股骨颈骨折治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海中医药大学附属龙华医院金山分院2016年4月至2019年4月采用闭合复位空心钉内固定治疗的股骨颈骨折患者共20例，以其中11例采用倒“品”字3枚7.3 mm空心钉内固定的患者作为对照组，以另9例采用倒“品”字3枚空心钉加1枚横向6.5 mm空心钉内固定的患者作为研究组。研究组中男性5例，女性4例，年龄24～65岁，平均年龄(42.26±2.06)岁；车祸伤4例，摔伤3例，坠落伤2例；Garden Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例；受伤至入院时长2～12 h，平均时长(8.45±1.01) h。对照组中男性7例，女性4例，年龄28～65岁，平均年龄(42.51±2.35)岁；车祸伤5例，摔伤4例，坠落伤2例；Garden Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例；受伤至入院时长2～10 h，平均时长(8.70±0.96) h。两组基本资料无显著性差异(P>0.05)。

纳入标准：①符合《骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准》[7]中疾病诊断标准，经CT、X线等检查确诊，在我院接受闭合复位空心钉内固定术；②患者及家属签订知情书；③基础信息齐全，参与整个研究步骤。

排除标准：①存在手术禁忌证；②存在精神疾病或交流障碍；③存在凝血功能障碍、肝肾疾病、心脑血管疾病或其他部位骨折；④年龄大于65岁。

1.2 方法

所有患者接受闭合复位空心钉内固定术。对照组：给予连续硬膜外麻醉，协助患者在牵引床上采取仰卧位，利用C形臂X射线机进行透视，检查闭合复位情况，若复位成功，执行15°～30°的内旋牵引，同时将患者健侧妥善固定成屈髋、屈膝90°，且外展30°。消毒铺巾后，顺股骨头纵轴方向经皮紧贴股骨颈前壁插入1枚克氏针至股骨头表面，以此克氏针方向作为股骨颈前倾角参照角度；参照前1枚克氏针角度，经皮从股骨近端外侧壁正中经股骨矩上缘向股骨头内置入第1枚空心钉导针，透视正位、0°位及75°位调整该导针位置直至满意；在导向器引导下按照倒“品”字方式置入另2枚导针，测深后拧入7.3 mm空心钉妥善固定。研究组采用6.5 mm空心钉倒“品”字置入固定骨折，在此基础上加1枚横向6.5 mm空心钉，在第2、3枚空心钉导针略近端，从大转子外侧壁向股骨头中心方向置入导针，拧入空心钉固定。术后24 h内使用二代头孢类抗菌素预防感染，术后第1天给予低分子肝素钠以预防下肢深静脉血栓至出院。

1.3 观察指标

所有患者均进行6～12个月的随访，记录两组出血量及手术、术后负重、住院、骨折愈合时间，观察并发症如股骨头坏死、肢体短缩、骨折不愈合、髋内翻畸形等发生情况并计算发生率，分别在术前及术后3个月、6个月进行Harris髋关节功能评分，并进行手术前后生活质量(QOL)评分。

Harris髋关节功能评分[8]：对患者髋关节功能、畸形、疼痛、关节活动度等方面进行评价，总分100分，>90分表示髋关节功能优秀，80～90分表示髋关节功能良好，70～79分表示髋关节功能尚可，<70分表示髋关节功能较差。

QOL评分[9]：包含食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、日常生活项目，每项满分60分，<20分表示生活质量极差，需要他人较大帮助，20～40分表示生活质量一般，可能需要他人帮助，41～60分表示生活质量良好，基本不需要他人帮助。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况比较

研究组手术时间长于对照组，且术中出血量大于对照组，但术后负重、住院及骨折愈合时间均短于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 两组手术情况比较

2.2 术后并发症发生率比较

研究组术后发生股骨头坏死1例，肢体短缩1例；对照组术后发生股骨头坏死1例，肢体短缩1例，骨折不愈合1例，髋内翻畸形1例。研究组术后并发症发生率为22.22%，对照组并发症发生率为36.36%，研究组并发症发生率明显低于对照组(χ2=4.827，P<0.05)。

2.3 Harris髋关节功能评分比较

两组术前及术后3个月、6个月Harris髋关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)，但术后3个月、6个月Harris髋关节功能评分均高出术前(P<0.05)(表2)。

表2 两组Harris髋关节功能评分比较/分

2.4 QOL评分比较

两组术前QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后QOL各项评分均较术前明显升高(P<0.05)，但研究组术后食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、日常生活评分均高出对照组(P<0.05)(表3)。

表3 两组QOL评分比较/分

2.5 典型病例

典型病例1：患者，男性，44岁，因髋部跌伤2 h入院，术前经影像学检查发现左股骨颈骨折，骨折线清晰，骨折块移位明显；对其进行闭合复位空心钉内固定，术中采用3枚7.3 mm空心钉固定；术后影像学检查发现骨折端对位线尚可，螺钉固定可(图1)。

病例2：患者，女性，54岁，因走路不慎摔倒后伤及左大腿入院，术前经影像学检查发现左股骨颈骨折，骨折线清晰，骨折块移位明显；对其进行闭合复位空心钉内固定，术中采用3枚空心钉加1枚横向6.5 mm空心钉固定；术后影像学检查发现骨折端对位线尚可，螺钉固定可(图2)。

图1 典型病例1影像学资料 a. 术前影像学检查显示左股骨颈骨折(Garden Ⅲ型) b. 术后X线片显示闭合复位后倒“品”字空心钉固定满意

3 讨论

股骨颈骨折作为髋部骨折中的常见类型，具有较高的发生率和致残率，其不仅发生于老年人群，同时中青年患者也逐年增多，它的发生机制可能与骨质疏松导致的骨强度降低有关，且股骨颈上区滋养血管孔密布，从而增加了股骨颈骨折发生的概率[10]。有研究报道，既往保守治疗虽然能缓解病情，但治疗后患者需要长时间卧床休养，极易产生压疮、深静脉血栓等并发症，部分患者还可产生骨折分离，无法保证复位后骨折对位，直接影响骨折愈合，延长治疗时间[11]。

近年来研究显示，闭合复位空心钉内固定治疗股骨颈骨折的效果较好，可促进患者早日下床活动，减低致残率，快速改善日常生活能力。对于年龄小于65岁的患者，空心钉内固定属于股骨颈骨折中常用的临床内固定方式。空心钉具备抗旋转能力强、螺距大、螺纹深等特征，因此空心钉内固定可有效保证骨折端稳定性，同时可对骨折端进行连续性加压，使股骨头应力分解成持续性的动态压缩力，有效防止骨折端分离，而骨折端持续性压缩力可在局部引发微动，并刺激骨折端的成骨作用，快速促进骨折愈合[12-13]。

图2 典型病例2影像学资料 a. 术前影像学检查显示左股骨颈骨折(Garden Ⅳ型) b. 术后X线片显示闭合复位满意，3枚空心钉加1枚横向6.5 mm空心钉固定满意

但目前临床上对股骨颈骨折内固定手术时空心钉数量的选择存在较大争议。大部分学者认为3枚空心钉内固定治疗股骨颈骨折效果较好，但患者术后负重时间较长，且稳定性较差。有研究提出在3枚空心钉基础上增加1枚横向空心钉，可进一步增加稳定性，促进患者早日康复[14]。本研究显示，研究组手术时间长于对照组，术中出血量大于对照组，但术后负重、住院及骨折愈合时间均短于对照组(P<0.05)；研究组并发症发生率(22.22%)明显低于对照组(36.36%，P<0.05)；术前两组Harris髋关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)，但术后3个月、6个月Harris髋关节功能评分均高出术前(P<0.05)，术后3个月、6个月两组Harris髋关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组术前QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后QOL各项评分均明显升高(P<0.05)，但研究组术后食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、日常生活评分均高于对照组(P<0.05)。这提示研究组虽然手术时间较长、出血量较多，但术后康复时间较短，3枚空心钉加1枚横向空心钉内固定可促进髋关节功能改善，减少并发症发生，提高安全性，同时改善生存质量，为预后提供保障。临床上股骨颈骨折固定系统分为股骨颈长度稳定固定系统和滑动加压固定系统，其中滑动加压固定系统包含多枚平行螺钉及滑动髋螺钉，多枚平行螺钉固定由于具有创伤较小、不破坏股骨头残存血供、失败后可给予补救等优点，被广泛运用于临床。研究显示，临床上大多选择多枚平行螺钉固定治疗股骨颈骨折，尤其是3枚空心钉内固定方式较为多见，该方法固定强度较好，但抗旋转能力较差，术中损伤较大，且术后股骨头坏死发生概率较高。研究发现， 3枚空心钉加1枚横向空心钉固定可有效避免股骨颈发生短缩，同时发挥抵抗剪切应力的效果，从而提高股骨颈稳定性，降低骨折不愈合发生率，促进髋关节功能恢复，缩短卧床时间，提高日常生活能力及生存质量[15]。与3枚空心钉内固定相比，3枚空心钉加1枚横向空心钉内固定作为非平行螺钉固定方式，抗剪切力更强，能更好地维持股骨颈稳定性，同时预防早期内固定失败或骨折不愈合发生。

本研究仍存在一定缺陷，例如研究前制定严格的纳入及排除标准，但最终确定的研究对象是否合理，仍有待商讨；研究对象数量较少，且研究时间较为短暂，随访时间也不够长，因此临床可纳入更多研究对象，保证其多样性，同时延长研究时间，使研究结果存在一定的有效性及精确性。

综上所述，股骨颈骨折患者行闭合复位空心钉内固定术时采用3枚空心钉加1枚横向空心钉的效果明显，可有效保证力学稳定性，减少卧床时间，促进髋关节功能恢复，降低并发症发生率，提高生存质量。