合并腓骨远端骨折的闭合性Pilon骨折手术双切口处理

周春 金翔赟 冯宇 董宇启 李占玉

Pilon骨折由距骨轴向撞击胫骨远端引起，伴或不伴旋转和/或内外翻暴力，可造成胫骨远端累及关节面及干骺端的骨折，有时骨折也可波及骨干。由于小腿远端软组织较薄，且大部分Pilon骨折为高能量损伤引起，患肢常伴皮肤和软组织损伤，肿胀严重。绝大部分Pilon骨折患者有骨折移位及关节面不平整，通常需手术治疗，而手术中又需放置内固定物，这可导致患者的皮肤张力增加。因此，Pilon骨折患者的手术切口容易出现皮肤软组织坏死、感染及裂开等并发症。并发症的发生会降低患者生活质量，增加住院时间和费用，甚至造成截肢等灾难性后果。因此，如何处理手术切口，减少切口相关并发症发生是Pilon骨折治疗中的重点和难点。目前，Pilon骨折的治疗策略已转变为骨折治疗与软组织损伤治疗并重。

Pilon骨折的定义是基于胫骨远端骨折提出的，但是约85%的Pilon骨折合并移位的腓骨远端骨折，手术治疗时需要做双切口，医生们通常在胫骨和腓骨的骨折断端附近分别做切口来复位和固定骨折。我们结合相关文献及临床工作经验，对闭合性Pilon骨折双切口的处理策略进行探讨，以期为临床医生提供参考。

1 手术时机选择

绝大多数Pilon骨折为高能量损伤引起，可造成较重的软组织损伤，又因小腿远端软组织菲薄，患肢通常肿胀明显，甚至出现张力性水疱、骨筋膜室综合征等。即便在老年骨质疏松患者中，其Pilon骨折可由低能量暴力导致，但由于老年人皮肤软组织条件较脆弱，也常出现严重肿胀[1]。对于Pilon骨折患者，选择合适的手术时机是避免手术切口出现坏死、感染和裂开等并发症的首要条件[2]。

在损伤早期，闭合性Pilon骨折患者通常肿胀较轻，水疱尚未出现，有学者建议于此时尽快进行手术[3]。但有研究发现，早期行骨折切开复位内固定的患者，术后发生切口并发症的风险很高[4-6]。因此，有学者提出Pilon骨折“分阶段治疗”的概念，建议在骨折早期先行跟骨牵引或外固定支架临时固定，待患肢皮肤软组织条件允许时再行切开复位内固定[7]。分阶段治疗虽然能降低Pilon骨折患者发生切口并发症的风险，但也存在其他问题，如增加跟骨牵引或外固定支架钉道感染风险，住院时间和费用增加，骨折时间长致复位难度增加等。近期的一些研究认为，与分阶段治疗相比，骨折后72 h内行切开复位内固定的患者，其切口预后并无明显差异[8-10]。然而，这些研究均为回顾性研究，且其研究对象纳入标准和判定标准并不统一。

根据我们观察，大部分Pilon骨折患者在送至医院急诊，完成相关检查和处理，办完入院手续后，患肢已出现较为显著的肿胀，有些患者甚至出现张力性水疱。此外，手术所用内固定器械需要时间进行消毒。因此，能在肿胀较轻时行手术的患者很少。大部分患者需要进行跟骨牵引或外固定支架临时固定，并给予药物消肿、冷敷和患肢抬高等处理，待皮肤软组织条件好转后再进行手术治疗。目前，虽无确切临床征象可用来确定手术时机，但患肢出现以下两个征象时通常认为皮肤软组织已具备手术条件：①皮肤出现皱纹征，也就是原本因张力高而绷紧的皮肤开始出现皱褶；②张力性水疱重新上皮化[1]。此时行手术治疗可以显著降低患者发生切口并发症的风险。

2 双切口同期做还是分期做

Pilon骨折手术治疗可选取多种切口，包括后外侧切口、外侧切口、前外侧切口、前方切口、前内侧切口、内侧切口和后内侧切口[11-12]，术者应根据患者的骨折类型、骨折块分布情况和皮肤软组织条件综合考虑，选择合理的手术切口。

Pilon骨折手术行双切口时，确定同期做还是分期做是另一个重点，其决策主要取决于骨折部位的皮肤软组织条件。Tscherne 软组织损伤分类常用于评估闭合性Pilon骨折的软组织损伤，其分为4级：0级，为轻微软组织损伤，由间接暴力所致，常合并低能量骨折，无明显临床体征；1级，为轻度软组织损伤，通常由骨折块压迫所致，常合并中低能量骨折；2级，为伴高能量受损机制的软组织损伤，软组织在被撞击的同时吸收高水平能量，产生深度钝挫伤，甚至引发骨筋膜室综合征；3级，为合并严重皮肤肌肉损伤的软组织损伤，包括骨筋膜室综合征、压轧伤、血管损伤和脱套伤。

根据相关文献及临床经验，我们拟定了“合并腓骨远端骨折的闭合性Pilon骨折双切口处理流程”供参考。

合并腓骨远端骨折的Pilon骨折Tscherne软组织损伤分类为0级和1级时，患者软组织损伤较轻，在骨牵引和充分消肿后，可做双切口，同时处理胫骨与腓骨骨折。如果术中缝合双切口时有明显张力，则先闭合胫骨侧切口，在腓骨侧切口处用腓骨长短肌等软组织尽量覆盖内固定物，然后行负压封闭引流(VSD)，术后1周内行二期腓骨侧切口闭合或植皮，以避免切口并发症发生。见下页图1。

Tscherne软组织损伤分类为2级和3级时，患者软组织损伤较重，处理时同样先予骨牵引和消肿治疗，待消肿充分、软组织条件好转后，可采取两种策略。策略一，采用上述双切口处理方法，同时处理胫骨与腓骨骨折。策略二，分期治疗。先做单切口处理相对简单的骨折，对于复杂骨折则采用外固定支架或克氏针临时固定，二期再做第二个切口行复位和固定。见下页图1。

图1 合并腓骨远端骨折的闭合性Pilon骨折双切口处理流程

处理合并腓骨远端骨折的Pilon骨折时，手术前应评估患肢行切口部位的皮肤软组织条件，患肢粗细情况，内固定物对患肢容积的影响等。同时还需评估双切口是否能够一期无张力缝合，预期无法缝合时，应分期处理，以降低切口并发症发生风险。

Sirkin 等[2]认为，行切开复位内固定手术的Pilon骨折患者，术后切口感染率高的主要原因在于患肢肿胀和软组织损伤尚未恢复即行手术治疗。他们建议，对于软组织损伤较重的患者应行分期治疗，可以先复位腓骨长度，并用外固定支架固定胫骨，待软组织肿胀明显消退后再行骨折复位内固定，这样处理可达到事半功倍的效果。Tarkin 等[13]认为，对Pilon骨折患者，软组织处理与骨折处理同样重要。他们强调，对复杂的软组织损伤重的Pilon骨折患者应进行分期治疗。

3 手术切口处理技巧

第一，双切口间的皮瓣应达足够宽度，宽度小于7 cm可能增加切口发生皮肤坏死和感染的风险。此外，应减少双切口间皮瓣的游离，牵拉切口皮肤时应尽量轻柔，否则会影响血供，增加切口并发症发生风险[14]。不过，近期一项对46 例Pilon骨折患者的前瞻性研究有不同结论。该研究中83%的患者双切口间距均小于7 cm，而切口并发症发生率仅9%[15]。因此，对双切口的安全间距还有待进一步研究。

第二，尽量选用低切迹、容积小的解剖型钢板。该类钢板可降低切口张力，减少切口相关并发症发生风险[16]。

第三，胫骨前方切口采用无张力缝合。当切口张力较大时，可开放腓骨侧切口，利用腓骨肌覆盖腓骨及腓骨钢板，同时应用VSD，待患肢肿胀消退后行二期切口闭合或植皮。Leone 等[17]建议，对张力较大的双切口，可以先关闭前内侧切口，对腓骨侧切口行植皮，或待肿胀消退后进行二期切口闭合。

第四，术后切口应用VSD。VSD装置可将切口与外界隔离，同时可持续吸出切口内渗出物，避免因切口内渗液淤积和张力增大造成伤口感染、裂开或坏死等并发症。一些学者认为，对Pilon骨折术后切口行VSD，可明显降低切口裂开和感染的可能[18-19]。Wang等[20]认为，联合应用VSD，分期处理C型Pilon骨折，可降低手术切口感染率，这种处理方法简单有效。

第五，在手术切口附近行Pie-Crusting减压，即在切口附近做一些小的减张切口(如图2，为该文作者术中所做Pie-Crusting减张切口)，以引流切口附近皮下的积液和淤血，减小切口皮肤张力，降低切口并发症发生风险[21]。

图2 Pilon骨折手术切口附近行Pie-Crusting减压，红色箭头所示为小的减张切口

第六，在双切口张力较大时不要强行关闭，可以行皮瓣转移，尽量在无张力情况下缝合切口。但是这样处理可能在踝关节附近形成较大瘢痕，影响美观。另外，移位的皮瓣有发生坏死的可能[22]。

第七，避免可引起Pilon骨折手术切口并发症的因素，如血糖水平高、手术时间长等。Ren等[23]认为，开放性骨折、术后血糖水平高(大于125 mg/dL)、手术时间长(大于150 min)是导致Pilon骨折患者切口感染风险增加的重要因素。Graves等[24]进行的回顾性研究发现，Pilon骨折患者中，肥胖者较非肥胖者术后发生切口并发症的可能性更高，提示肥胖可能是发生术后切口并发症的危险因素。

4 结语

Pilon骨折是累及胫骨远端关节面的骨折，通常由高暴力损伤引起，软组织损伤重，手术后容易出现切口皮肤软组织坏死、感染及裂开等并发症，尤其在合并腓骨远端骨折的患者中。治疗时，软组织处理与骨折处理同样重要。对于这类骨折患者，应注意选择合适手术时机。对于是否同时做双切口，需结合患者皮肤软组织条件、患肢粗细等因素综合考虑。在关闭切口时，如张力较大，可采用二期闭合或植皮、行VSD、做减张切口等方法。同时，应当尽量避免可引起切口并发症的危险因素。