高流量氧疗对慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并中度Ⅱ型呼吸衰竭的治疗效果*

加娜提·安尼瓦尔，艾尔西丁·吾斯曼，阿布都扎依尔·买买提，穆叶赛·尼加提

(1.新疆维吾尔自治区人民医院 新疆急救中心, 新疆 乌鲁木齐 830001；2.新疆维吾尔自治区人民医院 全科医疗科, 新疆 乌鲁木齐 830001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是对人类健康危害很大的一类多发病和常见病，其发病率和病死率逐年升高[1]，Ⅱ型呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)的常见并发症之一，是导致COPD患者死亡的重要原因[2]。目前无创通气(noninvasive ventilation，NIV)已被广泛应用于COPD Ⅱ型呼衰的治疗，在AECOPD的治疗指南中，NIV也是中度呼吸性酸中毒治疗的一线推荐方法[2]。在临床，NIV对AECOPD合并中度Ⅱ型呼吸衰竭患者成功率较高，可降低患者二氧化碳分压(PaCO2)，改善低氧血症[2]。但也有约1/5的患者在使用NIV时出现了漏气、痰液引流障碍及腹胀等情况，患者依从性不佳[3]。高流量氧疗(high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是一种新的呼吸治疗方法，近年来逐步在临床上应用，HFNC能产生一定浓度(21%～100%)、流量可调节(高达60 L/min)的氧气，同时可将气体保持一定的温度并湿化(温度31～37 ℃，相对湿度100%)，从而达到氧疗的目的[4]。已有较充分的循证医学证据证明，HFNC可改善急性低血氧性呼吸衰竭患者的氧饱和度[5]。查阅文献发现，关于HFNC对AECOPD合并 Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效研究不多，本研究以NIV作为对照，通过比较HFNC与NIV对AECOPD合并中度 Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效，探讨HFNC治疗AECOPD合并 Ⅱ型呼吸衰竭的可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年7月—2019年12月在急救中心、呼吸科住院治疗的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者87例作为研究对象，其中使用HFNC治疗的44例作为HFNC组，使用NIV治疗的43例作为对照组，均治疗72 h。纳入标准：(1)所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》关于AECOPD的诊断标准[6]；(2)血气分析提示中度Ⅱ型呼吸衰竭[静息状态下吸空气，动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg，PaCO2>50 mmHg，pH为 7.25～7.3]；(3)患者清醒；(4)使用HFNC或NIV治疗3 d以上，每天治疗时间>12 h；(5)临床资料齐全。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)存在误吸风险、排痰能力差、血流动力学不稳定、意识不清、口面部创伤、上气道梗阻等NIV禁忌的患者；(3)严重的其他器官功能不全；(4)不配合HFNC及NIV患者；(5)轻度Ⅱ型呼吸衰竭(静息状态下吸空气，PaO2<60 mmHg，PaCO2>50 mmHg，pH>7.35)；(6)重度Ⅱ型呼吸衰竭(静息状态下吸空气，PaO2<60 mmHg，PaCO2>50 mmHg，pH<7.25)。

1.2 方法

2组患者均给予抗感染、舒张支气管、化痰、营养支持等常规治疗。HFNC组采用Optiflow经鼻高流量湿化氧疗系统(新西兰费雪派克公司生产)实施呼吸支持治疗：该系统的空氧混合器能准确调节氧浓度和氧流量，加温加湿器能够保持吸入气体在一定的温度并湿化，选择合适的鼻塞；参数设置为吸入气体温度37 ℃，流量40～50 L/min，吸入氧浓度30%～40%；具体实施方法为初始吸入氧浓度40%，流量50 L/min，吸入体温度37 ℃，通过监护仪观察患者脉搏血氧饱和度，待脉搏血氧饱和度稳定在90%以上时，下调吸入氧浓度至30%，下调流量至40 L/min。NIV组采用飞利浦V60(美国飞利浦公司生产)实施呼吸支持治疗：选择合适的口鼻面罩，模式及参数的设置为S/T BiPAP模式，吸气相压力8～12 cmH2O，呼气相压力4～5 cmH2O，吸入氧浓度30%～50%；具体实施方法为初始吸气相压力8 cmH2O，呼气相压力4 cmH2O，吸入氧浓度50%，根据患者呼吸频率(RR)、心率(HR)、血气分析结果逐渐上调吸气相压力(最高可调至12 cmH2O)、呼气相压力(最高可调至5 cmH2O)，监护仪观察患者脉搏血氧饱和度，待脉搏血氧饱和度稳定在90%以上时，下调吸入氧浓度至30%～40%。

1.3 观察指标

所有患者采用雷度ABL90血气分析仪进行动脉血气分析，获得动脉血PaO2及PaCO2值，通过监护仪获得患者RR、HR、平均动脉压(MAP)等指标。记录2组患者性别、年龄、基础疾病、合并症、舒张支气管药物使用情况等一般资料，比较2组患者治疗前及治疗24、48 及72 h的PaO2、PaCO2、RR、HR、MAP及患者对该治疗方法的依从性。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

两组患者性别、年龄、基础疾病、合并症、舒张支气管药物使用情况等一般资料，入院时PaO2、PaCO2、RR、HR、MAP，入院时患者对该治疗方法的依从性比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者入院时的一般资料比较

2.2 治疗后PaO2、PaCO2、RR、HR、MAP及患者对该治疗方法的依从性比较

结果显示，2组治疗24、48及72 h时 PaO2较治疗前升高，PaCO2、RR、HR、MAP及患者对该治疗方法的依从性均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，提示2种方法对AECOPD 均有治疗效果；治疗24、48及72 h时2组患者PaO2、PaCO2、RR、HR、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)；HFNC组患者治疗24、48 h时的对该治疗方法的依从性好的患者人数多于NIV组，但差异无统计学意义(P>0.05)；HFNC组患者治疗72 h时对该治疗方法依从性好的患者人数多于NIV组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。提示治疗24、48及72 h时 HFNC组的疗效与NIV相当，但随着治疗时间的延长HFNC组患者对该治疗方法的依从性较好。

表2 两组AECOPD AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗后各时间点PaO2、PaCO2、RR、HR、MAP及患者依从性

3 讨论

COPD分稳定期和AECOPD，常因呼吸道感染、气道阻塞、呼吸肌疲劳等原因导致急性加重。AECOPD合并呼衰经常规治疗往往难以达到疗效，因此机械通气常用于AECOPD的治疗。有创通气需要行气管插管或气管切开，且有发生呼吸机相关性肺炎、气管粘膜损伤等并发症的风险。近年来COPD患者NIV使用率逐年升高。NIV能给患者提供21%～100%氧浓度的支持，能提供不同水平的正压，无需建立人工气道，在避免呼吸机相关性肺炎方面有优势。NIV应用于AECOPD合并Ⅱ型呼衰患者可降低PaCO2，改善低氧血症，可降低气管插管率、缩短ICU住院时间、降低呼吸肌相关肺炎的发生率[7-9]。NIV已成为AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭首选的呼吸支持手段。

尽管NIV对AECOPD合并Ⅱ型呼衰的治疗效果得到了肯定，但NIV有其缺点：(1)NIV的连接方式是面罩，患者依从性差；(2)加温加湿功能差，不利于痰液引流；(3)死腔增大，使肺部气体交换效率减低；(4)在实际临床工作中会发现1/5的患者出现漏气、腹胀等情况；(5)有研究显示在疾病严重程度不同的AECOPD合并Ⅱ型呼衰患者中疗效不一样。对于中度呼酸的AECOPD患者，NIV可改善呼吸困难症状、改善生命体征、改善血气指标，能够降低气管插管率、降低院内/ICU病死率、缩短住院时间、降低1年内再住院率。但对于轻度呼酸的AECOPD患者有研究提示NIV耐受性差，与标准氧疗组比较，临床结局无差异。对于重度呼酸的AECOPD患者，研究提示NIV失败率是62.5%[10]。

本研究以87例AECOPD合并中度Ⅱ型呼吸衰竭患者作为研究对象，其中使用HFNC治疗的44例作为HFNC组，使用NIV治疗的43例作为对照组；比较2组患者治疗前、治疗24、48、72 h时的动脉血PaO2、PaCO2、RR、HR、MAP及患者依从性。结果显示，2组患者治疗24、48及72 h时 的PaO2较治疗前升高、PaCO2、RR、HR、MAP及患者依从性均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者治疗24、48及72 h时的PaO2、PaCO2、RR、HR、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)；HFNC组患者治疗24和48 h时的依从性好的患者人数多于NIV组，但差异无统计学意义(P>0.05)；治疗72 h时，依从性好的患者人数多于NIV组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上说所述，本研究发现，HFNC与NIV均能改善动脉血PaO2、PaCO2、RR、HR、MAP等指标，与NIV比较，HFNC对AECOPD中度Ⅱ型呼吸衰竭的疗效与NIV相当；而HFNC具有更好的依从性。因此在今后的临床工作中，对于中度Ⅱ型呼吸衰竭的AECOPD患者进行诊治时，如果患者不能耐受NIV，可选择HFNC作为呼吸支持手段。