超声引导下低位前锯肌平面阻滞用于机器人辅助肾切除手术镇痛效果的研究

廖家涛 黎笔熙 宋晓阳 徐孟达

随着外科技术的不断发展，达芬奇机器人辅助腔镜手术为手术医生提供了新的思路，为患者更大程度减少创伤，同时也给麻醉医生提出了更高的要求。机器人辅助下肾切除术局部创伤更小、恢复更快，但手术部位剧烈疼痛会引起强烈的应激反应，并促进炎性介质的释放，影响患者恢复的时间和质量。超声引导下低位前锯肌阻滞作为一种新型的区域阻滞技术，由Blanco等[1]提出并不断改进，从解剖学分析可提供有效的肾区手术的围术期镇痛。本研究旨在观察超声引导下低位前锯肌平面阻滞在达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾切除手术镇痛效果。

资料与方法

1.一般资料：本研究经中部战区总医院医学伦理学委员会批准，患者签署知情同意书。选取2019年7月～2020年7月在中国人民解放军中部战区总医院择期行达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾切除手术的患者60例，所有手术由同一组外科医生完成。纳入标准：①年龄20～65岁；②BMI 18～28kg/m2；③美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级；④无麻醉药物过敏史；⑤无外周神经系统疾病。排除标准：①严重心脑血管疾病；②既往任何麻醉药物过敏史；③严重凝血功能障碍；④ASA分级Ⅲ级或以上；⑤交流障碍的患者。

2.分组与处理：采用数字表法随机将所有患者分入单纯全身麻醉组(G组)和全身麻醉联合低位前锯肌平面阻滞组(S组)。G组常规行全身麻醉，S组在麻醉诱导前行患侧低位前锯肌平面阻滞。患者取侧卧位，患侧向上。常规消毒铺巾后使用便携式超声(M-Turbo, 美国SonoSite超声系统)高频线阵探头(5～10MHz)，探头放置于T8～T9水平，腋后线后方，肩胛下角下方，探头方向同肋骨走形，在超声图像上逐层为背阔肌、前锯肌、肋间肌、胸膜及肺，穿刺针朝向尾侧，当针尖到达前锯肌和肋间肌之间时，回抽无血后，采用“水分离”技术确认针尖位置,注药无异感后，缓慢注入0.5%罗哌卡因注射液30ml，注射完成后由外向内轻柔按压注药部位加快扩散。阻滞完成后每5min用酒精棉签测试阻滞区域，超声引导低位前锯肌阻滞均由同一高年资麻醉医生完成。

3.麻醉方法：两组患者均未使用术前药，核对信息无误后入预麻室，常规鼻导管吸氧2L/min、开放上肢静脉通道，并行桡动脉穿刺置管，监测平均动脉血压(MAP)、心电图(ECG)、指脉氧饱和度(SpO2)、心率(HR)和脑电双频指数(BIS)等，以5ml/(kg·h)的速度输注乳酸林格液。S组行患侧低位前锯肌平面阻滞，两组患者由不明分组的麻醉医生常规诱导，咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和顺式阿曲库铵0.2mg/kg，约3～5min后行气管插管，麻醉完成后入手术间，呼吸机参数设定：VT：6～8ml/kg、RR：12～16次/分、维持PETCO2在35～50mmHg、氧流量2L/min。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4～10mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.4μg/(kg·min)、顺式阿曲库铵5mg/h维持肌肉松弛，BIS值控制在40～60，手术结束前给予舒芬太尼5μg、托烷司琼6mg，术毕均采用术后镇痛(patient controlled analgesia，PCA)，PCA配方：舒芬太尼2μg/kg、托烷司琼10mg加0.9%NaCl注射液配制100ml，背景剂量2ml/h，PCA单次量1毫升/次，锁定时间15min。

4.观察指标：记录两组手术开始切皮放置Trocar前(T0)和所有Trocar放置完成后(T1)的平均动脉压(MAP)及心率(HR)，患者全身麻醉后取全侧卧位，分别于患侧腹直肌旁脐上2cm、脐下7cm、肋缘下穿刺并置入Trocar，分别连接摄像头、机器人1号臂、2号臂，并在平脐偏患侧穿刺置入Trocar作为辅助孔；并记录两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼用量；由不知情的麻醉护士观察两组术后1、6、12、24、48h静息时VAS(评分为0～10分，分数与疼痛程度呈正比)及PCA有效按压次数和不良反应及并发症。

结 果

1. 一般资料比较：两组患者在年龄、性别、BMI、ASA分级及手术时间方面比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.两组患者放置Trocar时的血流动力学比较：T0时两组患者平均动脉压比较，差异无统计学意义(P>0.05)，S组和G组患者T1时刻血压较T0时刻均升高(P<0.05), 但T1时刻S组平均动脉压较G组低(P<0.05)；T0时刻两组患者心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者T1时刻心率较T0时刻升高(P<0.05)，但T1时刻S组心率较G组低(P<0.05，表2)。

3.两组患者术中丙泊酚和瑞芬太尼用量比较：S组患者术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量较G组降低(P<0.05，表3)。

4.两组患者术后不同时间点的VAS比较：与G组比较，S组术后1、6、12、24h的VAS更低(P<0.05),而术后48h两组VAS比较，差异无统计学意义(P>0.05，表4)。

表2 两组患者平均动脉压、心率的比较

表3 两组患者术中丙泊酚和瑞芬太尼用量的比较

表4 两组患者不同时间点VAS比较[M(Q1， Q3)]

5.两组患者术后不同时间点的PCA有效按压次数比较：与G组比较，S组患者术后1、6、12、24、48h的PCA有效按压次数更少(P<0.05，表5)。

表5 两组患者不同时间点PCA有效 按压次数比较[M(Q1， Q3)]

讨 论

我国肾肿瘤发生率位居泌尿系统肿瘤的第2位，仅次于膀胱肿瘤，根治性肾切除有利于延长肾肿瘤患者的生存期[2，3]。达芬奇机器人辅助下肾切除术具有手术时间短、创伤小以及术后恢复更快等优势[4]。因此研究达芬奇手术背景下的麻醉与镇痛管理具有一定的临床意义。本研究初步探索了前锯肌神经阻滞在达芬奇机器人辅助肾切除术中的应用，研究证明术前单次前锯肌神经阻滞可减少由手术刺激引起的术中血流动力学波动并改善肾切除术后的镇痛效果。

肾脏手术的疼痛刺激主要来源于T8～T12脊神经皮支，达芬奇机器人辅助肾切除术的体表切口相对固定，对于肾脏手术的镇痛方式主要包括静脉使用阿片类药物、硬膜外镇痛以及区域神经阻滞，其中静脉使用阿片类药物易引起术后循环、呼吸系统抑制[5]；硬膜外镇痛效果确切但存在并发症较多、难以护理等缺点，且在接受抗凝治疗的患者中应用受限[6，7]；区域神经阻滞在外科手术中的应用得到了广泛的研究，相较于椎旁、腰方肌、竖脊肌神经阻滞等，超声引导的前锯肌神经阻滞操作相对简单，结构更加易于辨认，并且避免了局部麻醉药物误入硬膜外间隙引起广泛硬膜外阻滞的风险，前期研究证实超声引导下的前锯肌阻滞可以安全的应用于乳腺手术的术中和术后镇痛[8]。胸外科手术中应用前锯肌神经阻滞可以减少术中及术后的阿片类药物用量[9]。有研究初步探索了低位前锯肌神经阻滞在腹腔镜肾脏手术中的作用[10]。

本研究中接受前锯肌神经阻滞的患者，开腹时刻血压、心率波动更小，并且术中使用的全身麻醉药物较未接受前锯肌神经阻滞的患者更少，其可能的原因是超声引导的前锯肌神经阻滞直接阻断的痛觉传入，尸体研究证实低位前锯肌阻滞中药液可扩散至T7～T11，腹腔镜下肾切除术的切口疼痛传入主要由T10～L12节段皮支传入[11，12]。因此低位前锯肌神经阻滞可能直接阻滞该节段皮支神经，缓解手术刺激所引起的疼痛与应激反应。

研究显示低位前锯肌阻滞改善术后镇痛的效果可持续超过12h[13]。本研究中S组患者术后同一时刻VAS更低，PCA按压次数更少，这表明超声引导的前锯肌阻滞可显著改善达芬奇机器人辅助下肾切除术后镇痛效果，有利于患者术后早期恢复，其可能的机制是直接阻滞皮支痛觉传入，从而减少应激反应带来的炎性介质的释放，有证据表明前锯肌神经阻滞可能减少手术中炎性因子的释放并缓解炎性相关的疼痛[14]。另一方面，本研究中术前单次前锯肌神经阻滞仍然存在部分患者镇痛效果不佳的情况，分析原因可能因素包括局部麻醉药物的容量与扩散、局部麻醉药物种类、手术刺激强度等，后期的工作需要探索如何优化阻滞入路、局部麻醉药物种类和浓度以达到最佳的镇痛效果。

综上所述，术前行超声引导下前锯肌神经阻滞有利于改善达芬奇机器人辅助肾切除术中的血流动力学，减少手术中麻醉药物的使用，同时提高肾切除术后的镇痛作用，促进肾切除术后的早期恢复，相较于现有常规的镇痛方式具有一定的优势，为达芬奇机器人辅助下的泌尿外科手术麻醉管理与术后镇痛提供了新的临床思路。