动态检测ICU重度腹部创伤患者外周血sCD14-T/mCD14水平的意义

李智鑫 应利君 吕 铁 俞国峰

严重创伤患者往往会出现持续性炎症免疫抑制和代谢综合征，极易并发脓毒症、脓毒性休克及多器官衰竭。在创伤所造成的患者死亡中，其中60%发生在创伤现场与急救过程中，而40%发生在患者住院期间，主要是由感染和器官功能障碍引起[1]。许多生物学标志物已广泛应用于临床病情评估及指导治疗，如降钙素原 (PCT)、C反应蛋白(CRP)等，有些尚在研究之中。CD14是脂多糖-脂多糖结合蛋白(LPS-LBP)复合体的特异性受体，以膜结合(mCD14)和可溶性(sCD14)两种形式存在于血液中。研究显示，它们不仅在脓毒症的发生、发展中发挥重要作用，而且对脓毒症的疾病严重程度及预后评估方面优于CRP、PCT、白细胞介素-6(IL-6)及可溶性髓系细胞触发受体-1(sTREM-1)[2～5]。本研究通过动态检测腹部创伤患者的外周血mCD14和sCD14-T水平，评估sCD14-T/mCD14对腹部创伤并发脓毒症的早期诊断价值，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料：选取2017年6月～2019年12月入住笔者医院重症病房符合入选标准的腹部创伤患者86例，其中男性56例，女性30例，患者年龄17～65岁，平均年龄44.36±13.54岁。入选标准为：①腹腔内至少2个或以上脏器损伤；②起病24h内转入笔者科室；③APACHE Ⅱ评分>15分；④创伤严重程度评分(injury severity score，ISS)>16分；⑤本次受伤前1个月内无感染病史。排除标准：①年龄<18岁；②妊娠；③慢性肝、肾衰竭；④使用免疫抑制剂患者；⑤治疗不足72h、死亡或出院的患者。对照组为30例胃大部切除术(皆为胃癌、胃溃疡等择期手术)后患者，其中男性19例，女性11例，患者年龄43～76岁，平均年龄62.80±13.45岁，且入院前1个月内无感染病史。本研究经笔者医院医学伦理学委员会批准，家属均签署知情同意书。所有患者入科后均立即留取痰培养、血培养、中断尿培养及腹腔引流液培养；同时给予相应的抗感染、维持水、电解质酸碱平衡、营养支持、脏器功能保护及其他对症支持治疗；以患者48～72h是否并发脓毒症为临床预后判断依据，将患者分为脓毒症组及非脓毒症组。脓毒症诊断标准：参照2016年2月危重病学会(SCCM)和欧洲重症监护学会(ESICM)联合发布的Sepsis 3.0诊断标准[6]。

2.研究方法：(1)sCD14-T、sTREM-1及PCT的检测：收集创伤组(包括脓毒症及非脓毒症组)及对照组患者入科后第0、 24、48、72h外周静脉血3ml，离心收集上清液保存于-80℃备用。血清sCD14-T采用化学发光酶联免疫检测法测定，血清sTREM-1采用酶联免疫吸附双抗体夹心法(ELISA)测定，所需试剂盒均购自美国R&D公司；PCT的检测由笔者医院生化实验室完成。(2)mCD14的检测：采集创伤组及对照组患者入科后第0、24、48、72h外周静脉血3ml，取50μl 全血与10μl CD14 单克隆抗体混匀孵育(美国 BD公司)，室温下避光静置15min，加入溶血素1ml (美国BD公司)，室温下避光静置10min，离心去上清，加入1ml PBS 待测。采用流式细胞仪(美国Bio-Rad公司)收集样本，每个样本收集有核细胞10000个，用Cellquest软件统计其有核细胞中CD14表达的百分率(CD14%)、CD14阳性细胞(CD14+)及CD14平均荧光强度(CD14MFI)，并根据公式CD14%×CD14MFI×CD14+/10000 计算出CD14 指数(CD14IND)。CD14IND反映的是每单位外周血单核细胞膜表面分子 CD14(mCD14)相对总数。

结 果

1.3组患者一般情况比较：86例腹部创伤患者中，最终有51例(59.3%)在创伤48～72h后确诊并发脓毒症，腹腔引流液培养阳性45例，其菌群包括大肠埃希菌33例，肠球菌属(屎、粪肠球菌)11例及肺炎克雷伯菌1例。血培养阳性6例，其菌群包括大肠埃希菌4例，粪肠球菌2例。另35例(40.7%)不符合脓毒症的诊断标准。创伤组(脓毒症组及非脓毒症组)年龄均<对照组(P<0.01)，脓毒症组及非脓毒症组年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)；创伤APECHEⅡ评分皆高于对照组(P<0.01)，脓毒症组APECHEⅡ评分亦高于非脓毒症组(P<0.01)；脓毒症组ISS评分高于非脓毒症组(P<0.01)，详见表1。

表1 3组患者一般情况比较

2.3组患者各个生物学标志物水平的比较：随着时间推移，3组sCD14-T水平较入科时均上调，上调幅度为脓毒症组>非脓毒症组>对照组(P<0.01)；在各个时相点(0、24、48、72h)3组患者外周血sCD14-T表达水平为脓毒症组>非脓毒症组>对照组(P<0.01)，详见表2。

表2 3组患者外周血sCD14-T表达水平的变化

随着时间推移，脓毒症组及非脓毒症组mCD14水平较入科时均下调，下调幅度脓毒症组>非脓毒症组(P<0.01)，对照组较入科时无明显变化(P>0.05)；在各个时相点(0、24、48、72h) 3组患者外周血mCD14表达水平为对照组>非脓毒症组>脓毒症组(P<0.01),详见表3。

表3 3组患者外周血mCD14表达水平的变化

随着时间推移，脓毒症组及非脓毒症组sTREM-1水平较入科时均上调，上调幅度脓毒症组>非脓毒症组(P<0.01)；在各个时相点(0、24、48、72h)3组患者外周血sTREM-1表达水平为脓毒症组>非脓毒症组>对照组(P<0.01)，详见表4。

表4 3组患者外周血sTREM-1表达水平的变化

随着时间推移，脓毒症组及非脓毒症组PCT水平较入科时均上调，上调幅度脓毒症组>非脓毒症组(P<0.01)，对照组较入科时无明显变化(P>0.05)；在各个时相点(0、24、48、72h)3组患者外周血PCT表达水平为脓毒症组>非脓毒症组>对照组(P<0.01)，详见表5。

表5 3组患者外周血PCT水平的变化

3.入科48h时各个生物学标志物ROC曲线分析其对腹部创伤患者并发脓毒症的诊断价值：外周血sCD14-T/ mCD14、sCD14-T、sTREM-1及PCT预测腹部创伤患者并发脓毒症敏感度分别为84.6%、74.4%、72.8%和66.5%，特异性分别为87.5%、83.8%、76.3%和78.9%；ROC曲线下面积分别为0.895、0.812、0.778和0.715；进一步比较各项指标ROC曲线下面积，提示外周血sCD14-T/ mCD14明显>sCD14-T、sTREM-1及PCT，各组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表6、图1。

讨 论

脓毒症是感染引发的宿主反应失调并导致危及生命的器官功能障碍[7]。严重创伤后失血和组织损伤都可以迅速激活炎性反应，释放损伤相关分子模式(DAMPs)，DAMPs通过细胞表面受体直接激活中性粒细胞和单核细胞等免疫细胞，从而刺激炎性介质释放，但创伤后期，血清免疫球蛋白和补体水平降低，增加患者感染的可能，免疫紊乱程度与创伤严重程度有关[8]。

表6 各种生物学标志物对腹部创伤患者并发 脓毒症的诊断效能

图1 外周血sCD14-T/mCD14、sCD14-T、 sTREM-1及PCT对腹部创伤患者并发 脓毒症的诊断效能及ROC曲线

CD14是脂多糖-脂多糖结合蛋白(LPS-LBP)复合体的特异性受体，以单核细胞膜表面分子形式 (mCD14)及可溶形式 (sCD14) 存在血清中。细菌感染时，脂多糖(LPS)与脂多糖结合蛋白(LBP)、mCD14结合形成LPS.LBP.mCDl4三体复合物并活化Toll样受体4(TLR4)信号转导，其信号转导可以通过激活白细胞介素受体相关激酶-1(IRAK-1)和肿瘤坏死因子受体相关因子-6(TRAF-6)诱导核调节因子-κB (NF-κB)激活而启动炎性因子的瀑布反应。研究显示，脓毒症患者mCD14表达普遍下降，其水平越低，患者死亡风险越大[9～11]。原因之一为脓毒症患者白细胞受炎症刺激后释放出的人白细胞弹性蛋白酶(HLE)可将mCD14从单核细胞表面分离开来，成为sCD14，从而大大削弱了单核细胞免疫反应能力[12]。sCD14 在血浆中被蛋白酶 D 等分解成可溶性CD14分子亚型(sCD14-T)[13]。Sato等[14]研究表明，sCD14-T的血浆浓度与序贯器官衰竭(SOFA)评分和急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)呈正相关。Masson等[15]研究表明，sCD14-T是唯一一个与重症监护室病死率、28天存活率及90天存活率相关的生物学标志物。李真玉等[16]研究显示，血清sCD14-T在脓毒症的早期诊断和预后评估方面优于PCT和 sTREM-1。

本研究选择86例重度腹部创伤患者作为研究对象，其中51例患者入科48h后确诊并发了脓毒症，发生率为59.3%。随着时间推移，创伤组(包括脓毒症及非脓毒症组)患者的外周血sCD14-T水平持续升高，脓毒症组sCD14-T升高幅度明显高于非脓毒症组，各时相点(0、24、48、72h)sCD14-T水平为脓毒症组>非脓毒症组>对照组(P<0.01)，提示患者病情越重，sCD14-T水平越高，上升幅度越大；相反，创伤组外周血mCD14水平持续下降，脓毒症组mCD14下降幅度明显高于非脓毒症组，各时相点(0、24、48、72h)mCD14水平为脓毒症组<非脓毒症组<对照组(P<0.01)，提示病情越重，mCD14水平越低，下降幅度越大。二者此消彼长的关系，可能对提高脓毒症的诊断有所帮助。进一步作受试者工作特征(ROC)曲线评价外周血sCD14-T/mCD14、sCD14-T、sTREM-1及PCT对并发脓毒症的诊断价值发现，sCD14-T/mCD14的ROC曲线下面积明显>其他几项指标，差异有统计学意义(P<0.05)，提示sCD14-T/mCD14对脓毒症的诊断效能明显高于sCD14-T、sTREM-1及PCT；或许可以作为一项新的脓毒症诊断指标，以提高脓毒症早期确诊率，为及早干预治疗赢得时间。

综上所述，sCD14-T/mCD14是一种优于sCD14-T、sTREM-1及PCT早期诊断脓毒症的指标，或许可以作为一项新的脓毒症诊断指标，以提高脓毒症早期确诊率。但本研究为单中心、小样本量研究，真正应用于临床，仍需开展多中心、大样本量的研究予以证实。