静脉穿刺痛预测妇科开腹手术后急性疼痛的准确性

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

据报道，近66%的患者术后经历中至重度疼痛［1］。严重的术后疼痛不仅延缓患者的康复、延长住院时间，甚至演变为慢性疼痛，增加患者的痛苦［2-3］。术前筛查疼痛耐受性差的患者有助于实施个体化的镇痛方案，提高镇痛质量。研究表明，术前采用电刺激、冷热刺激、压力刺激评估疼痛敏感性和耐受性可预测术后疼痛程度，然而这些方法操作繁琐，不利于临床推广。静脉穿刺是必要的术前准备，穿刺痛的程度存在较大的个体差异，可否通过穿刺痛预测急性术后疼痛尚无充分证据。因此，本研究拟评价静脉穿刺痛预测妇科开腹手术后疼痛程度的准确性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性观察的方法，选取2019年6月至11月于我院择期行全麻下妇科开腹手术的患者80例（包括子宫肌瘤核除术和全子宫切除术）。纳入标准：年龄35～60岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：既往有慢性疼痛病史；术前精神过度紧张；有外周血管疾病和一次穿刺未成功者。预先向患者说明视觉模拟（visual analogue scales，VAS）评分的使用方法，并进行练习。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 分组

术前采用22G静脉留置针行手背浅静脉穿刺。采用VAS法对穿刺痛评分（0～10分）。根据结果将患者分为穿刺痛低应答（L）组（VAS＜4分）和高应答（H）组（VAS≥4分）。

1.3 麻醉方法

所有患者均无术前用药。入手术室后常规监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度。麻醉诱导采用0.2 μg/kg舒芬太尼、1.5～2 mg/kg异丙酚静脉推注，待患者意识消失后给予0.5 mg/kg罗库溴铵行气管插管，麻醉维持采用1.5%～2.5%七氟烷，0.5 L/min氧气、0.5 L/min笑气。关闭腹膜时给予0.1 μg/kg舒芬太尼，0.5 mg/kg酮铬酸，作为术后镇痛的负荷剂量，手术结束前5 min停用七氟烷，拔管后连接静脉自控镇痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。PCIA配方：舒芬太尼2 μg/kg＋酮铬酸2 mg/kg＋雷莫司琼0.3 mg（配入100 mL等渗生理盐水）。参数设置：背景剂量2 mL/h，自控给药剂量0.5 mL/次，锁定时间15 min。嘱患者每次疼痛显著时即按压1次镇痛泵。

1.4 观察指标

术后24 h，由另外一名麻醉师评估患者24 h内最大疼痛的VAS评分，≥7分视为重度疼痛［4］。记录首次自控镇痛距离手术结束的时间及24 h内镇痛泵按压次数。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料的比较采用Fisher确切概率检验。变量间的相关性采用Spearman相关分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

80例患者中，56例进入L组，24例进入H组。2组患者在年龄、体质量、手术时间、手术类型等方面无统计学差异（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

2.2 术后VAS评分、首次镇痛时间及镇痛泵按压次数比较

H组术后VAS评分［3（2～5）］显著高于L组［5（4～6）］，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。H组首次自控镇痛时间显著早于L组（P＜ 0.05），镇痛泵按压次数多于L组（P＜ 0.05）。见表1。

2.3 静脉穿刺痛与术后疼痛指标的相关性

Spearman相关分析显示，术前静脉穿刺痛与术后24 h内最大疼痛评分呈显著正相关（r=0.40，P＜0.001），与首次自控镇痛距手术结束的时间呈显著负相关（r=-0.406，P＜ 0.001），术前静脉穿刺痛与术后自控镇痛的次数相关性弱（r=0.213，P＜ 0.05）。

2.4 术后疼痛的预测

L组中，发生轻中度术后疼痛51例，重度术后疼痛1例；H组中，发生轻中度术后疼痛22例，重度术后疼痛6例。术前静脉穿刺痛预测术后疼痛的灵敏度为86%，特异度为70%。

表1 2组一般资料和术后疼痛指标比较Tab.1 Comparison of baseline clinical characteristics and postoperative pain assessments between the two groups

3 讨论

妇科开腹手术比微创手术更容易发生急性术后疼痛，严重的术后疼痛不仅延缓患者的康复，甚至可能演变为慢性疼痛。目前尚缺乏简单有效的预测术后疼痛的方法。本研究属前瞻性随机观察研究，目的是探讨静脉穿刺术预测术后疼痛程度的可靠性。结果表明，静脉穿刺痛评分高的患者较评分低的患者术后疼痛评分更高，对阿片类镇痛药物的需求更早。

疼痛是一种多层面的主观体验，通常由组织或神经损伤引起。对疼痛的反应个体间存在极大的差异。目前，测量疼痛敏感性的方法有压力、电或冷热刺激。研究［4-6］表明，利用以上方法测得的痛阈、阈上值和最大耐受值与术后疼痛程度存在一定相关性。阈上热刺激值与术后疼痛严重程度的相关性最好［7］，可用来预测术后疼痛，可能与其模拟手术创伤造成的疼痛最贴近有关。本研究采用了临床常用的静脉穿刺术测量疼痛敏感性，刺激强度处于阈值和最大耐受值之间，与术后疼痛水平存在高度相关性，结论与其他研究［8］一致。其机制可能与阈上刺激激活中枢痛觉调节系统或基因导致的超敏有关［9］。

本研究中，术前静脉穿刺痛与术后首次自控镇痛的时间有关，穿刺痛评分越高，自控镇痛的时间越早，即术后疼痛出现更早。但术前穿刺痛与术后自控镇痛的次数相关性弱。这可能与样本量不足有关，也可能是由于个体对镇痛的需求不同所致。术前静脉穿刺痛与术后镇痛药用量的关系有待进一步研究。

临床上，影响手术后疼痛的因素较多［10］，本组研究对象均采用标准化的麻醉程序和术后镇痛方法，保证2个观察组手术方式和手术时间的均衡，避免出现选择性偏倚。但本组研究对象均为女性患者，术式均为开腹妇科手术，穿刺痛可否预测男性患者以及其他类型手术术后疼痛尚待进一步研究。

综上所述，通过术前静脉穿刺评估疼痛敏感性简便易行，是预测术后急性疼痛的可靠方法。