胸腰椎爆裂骨折经后路植骨融合取出内固定物对手术疗效的影响

彭宏

(南阳市中医院骨伤二科，河南南阳 473000)

骨愈合成功后取出内固定器是各种骨科手术中的常见操作，同时，当出现手术部位感染、骨不连、症状性错位、植入物断裂或松动、假体周围骨折、局部刺激或生长障碍等情况时，也需及时取出内固定器[1-2]。但对于骨折愈合成功的无症状患者，常规取出植入物的益处和适应证仍然存在争议[3-5]。Kim等[6]认为，脊柱骨折患者在椎弓根钉棒取出后，可降低融合节段的刚度，从而缓解相邻节段的应力集中。但取出植入物时，患者需在全身麻醉下接受二次手术，需面临手术部位感染、神经血管损伤、再骨折或畸形复发等风险[7]。目前，关于椎弓根钉取出对手术预后的益处和适应证的参考材料仍较少。为此，本研究以2014年1月～2018年3月行后路椎板间植骨融合内固定手术治疗的胸腰椎爆裂性骨折患者作为研究对象，探讨植骨融合成功后取出内固定器对其临床疗效及影像学指标的影响，以观察其利弊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2018年3月行手术治疗的胸腰椎骨折患者为研究对象，纳入标准：①胸腰段单椎体爆裂性骨折，予以后路长节段内固定+短节段椎板间植骨融合术；②椎板间行自体髂骨松质骨植骨融合处理；③患者随访期间的疗效评估及影像学资料完整。排除标准：①伴有四肢骨折者；②内固定有松动或断裂者；③骨折椎体≥2个；④接受前路重建或后路直接减压者。依据上述纳入及排除标准，选择45例植骨融合成功后取出内固定器的此类患者，作者观察组；另按1∶1的匹配比例纳入45例植骨融合后未取出内固定钉棒的患者，作为对照组。

1.2 手术方法

患者全身麻醉，俯卧于手术床上，术野消毒、铺无菌单，取后正中切口，逐层剥离皮下组织、筋膜等结构，充分暴露伤椎及上下各2个椎体。采用伤椎上、下各2个椎体的长节段椎弓根钉棒内固定术(即“8钉”固定)，以增强骨折椎复位效果并有助于更好地恢复脊柱畸形。在伤椎上、下各2个椎体的双侧椎弓根置入螺钉后，将塑形好的内固定棒与螺钉安装良好并在C臂X线透视下进行纵向牵张复位。若伴有后纵韧带复合体撕裂，则安装横向牵引装置。在受损椎板和相邻椎板间进行短节段植骨融合，植骨来源为自体髂骨松质骨(图1)。仅予短节段融合有助于在椎弓根钉取出后恢复更多的节段活动度。

图1 长节段内固定+短节段融合手术(A:术野外观；B:术后矢状面重建CT显示后路融合牢固)

1.3 研究方法

观察组患者的内植物取出时间平均为(18.3±7.6)个月，以内固定取出时、取出后1年和2年为观察截点，对两组患者的疗效及影像学指标进行比较。其中，对照组因内植物未取出，以术后18个月作为与观察组“内固定取出时”的对应截点。观察指标：(1)腰背痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)；(2)Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)；(3)采用X线检查，测量骨折椎上、下椎体间的Cobb角和节段间活动度，并测量其脊柱矢状轴(sagittal vertebral axis,SVA)以评估整体矢状面平衡，SVA定义为S1椎体后上角与C7椎体中心铅垂线的水平距离。

1.4 统计学分析

使用19.0版SPSS软件进行统计学分析，描述性统计以分类变量的频率(百分比)和连续变量的“均值±标准差”形式呈现，并相应地采用组间卡方检验、t检验对两组患者的人口学资料、疗效和影像学参数进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较

两组患者的性别(P=0.667)、年龄(P=0.180)和体重指数(P=0.485)、致伤原因(P=0.680)、骨折椎分布(P=0.843)和骨折形态(P=0.865)等方面比较，差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

2.2 疗效指标

内固定取出时，两组的VAS评分和ODI指数差异无统计学意义(P>0.05)；但观察组在取出后1年、2年，VAS评分和ODI指数均显著低于同期的对照组(P<0.05)，且显著低于同组内固定取出时(P<0.05)，差异均有统计学意义，见表2。

表2 两组患者的VAS评分和ODI指数比较

2.3 影像学指标

两组患者内固定取出时的侧凸Cobb角、节段间活动度和SVA值差异无统计学意义(P>0.05)。内固定取出后1年、2年，观察组患者的节段间活动度均显著增加，且显著高于同期的对照组(P<0.05)；观察组的侧凸Cobb角和SVA值并未明显增加，且与同期对照组相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者的侧凸Cobb角、节段间活动度和SVA值比较

3 讨论

术后取出椎弓根钉棒是临床的常见操作，但关于钉棒取出后对疗效的影响，目前尚有所争议。Deckey等[9]对14例脊柱畸形患者在节段间牢固融合后取出内植物，其后又4例出现了疼痛增加和矫正度明显丢失现象；也有报道指出，青少年特发性脊柱侧凸患者在取出内植物后可出现冠状位沉降或侧凸进展现象[10]。但Alanay等[11]研究证实，约84%的腰椎退行性疾病患者在取出椎弓根钉棒之后，VAS评分改善了50%的幅度，而ODI指数则改善了84%之多。本研究的观察组45例胸腰椎爆裂性骨折患者取出内植物后1年、2年的VAS评分和ODI指数均显著改善(P<0.05)，且显著优于同期的对照组患者(P<0.05，表2)，提示此类患者取出内植物对其手术疗效是明显有益的。此外，表3也反映出，取出内植物后的1年和2年，观察组患者侧凸Cobb角和SVA值并未明显增加，提示取出内植物不会造成明显的矫正度丢失现象。

目前，关于内植物取出后临床改善的明确机制仍不明确，但研究认为，内植物微动、过敏反应、邻近节段的应力集中或轻度感染等相关因素均可导致内植物相关性疼痛[12]。而内植物取出后，上述不良因素均得以解除，将有助于缓解腰背痛问题；此外，观察组患者在内植物取出后1年和2年，其节段间活动度得以明显恢复，这也可能是患者临床指标改善的原因之一[13]。

目前，胸腰椎爆裂性骨折的内固定方式有长节段和短节段固定，其中短节段内固定虽然在减少相邻节段应力集中的效果较好，而长节段固定在骨折复位、恢复脊柱后凸和重建稳定性方面则有明显优势[14]。对于T11-L2节段爆裂性骨折，我们一般选用长节段内固定联合短节段植骨融合治疗。本研究表明，这种长节段内固定联合短节段植骨融合的患者在取出内植物之后，节段间活动度可明显恢复，腰背痛和功能障碍情况也可进一步改善，且未出现明显的矫正度丢失问题。但在短节段内固定的患者取出内植物是否会有相似的益处，目前尚不可知，有待于今后进一步总结分析。

本研究尚有以下局限性：①植入物的取出并非完全随机进行，两组的纳入方法并非完全随机化，故可能有潜在的干扰因素；②内植物取出时，需接受全身麻醉和二次创伤，对患者的“成本-效益”问题还有待进一步评估；③内植物的最佳取出时间，也有待收集大宗样本数据进行分析。