Kwak TI-RADS 分类联合BRAFV600E基因突变检测对不确定意义细胞学诊断结果的甲状腺结节的诊断价值

钟李长 马 方 谷丽萍

甲状腺结节是临床常见的内分泌疾病，其中约5%～15%为恶性［1］。细针穿刺细胞学检查（FNAB）是目前鉴别甲状腺结节良恶性最有效的诊断方法［2］，但仍有20%～30%结节虽取材满意却无法准确定性［3］，2015 年美国甲状腺协会将此类结节归为不确定意义细胞学诊断结果的甲状腺结节［4］，其中6%～75%具有恶性风险［5］，准确有效地评估和管理此类结节对患者预后至关重要。BRAFV600E基因突变为甲状腺乳头状癌的特异性分子标志物，具有较高的阳性预测值（95.5%～100%）［6］。目前常规超声是鉴别诊断甲状腺结节良恶性最常用的方法。本研究旨在探讨Kwak TI-RADS 分类联合BRAFV600E基因突变检测鉴别具有不确定意义细胞学诊断结果的甲状腺结节良恶性的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2018 年1～12 月于我院行甲状腺FNAB 且结果为不确定意义细胞学诊断结果的甲状腺结节患者76 例，男 29 例，女47 例，年龄 22～73 岁，平均（53±11）岁；结节最大径5.0～46.0 mm，平均（18.2±10.1）mm。包 括 ：Bethesda Ⅲ 类 17 例 、Bethesda Ⅳ 类 22 例 、Bethesda Ⅴ类37 例。均行常规超声和BRAFV600E基因突变检测。纳入标准：①两次（穿刺时间间隔＞3个月）甲状腺结节FNAB 检查结果均为不确定意义细胞学诊断结果；②取得明确的手术病理结果，随访时间为12～24 个月。排除标准：①未行超声随访，或超声随访时间＜1 年；②术后病理资料不全。多发可疑恶性甲状腺结节者，选其恶性征象最典型的结节入组。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用西门子S 2000 彩色多普勒超声诊断仪，9L4 线阵探头，频率7.0～9.0 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，应用常规超声观察穿刺甲状腺结节的位置、大小、纵横比、形态、边缘、边界、内部血供、有无钙化及钙化大小等情况，并将图像存储在超声诊断工作站中。由同一经验丰富的超声医师对目标结节图像进行分析，依据Kwak TI-RADS 诊断标准判断结节良恶性。Kwak TI-RADS 诊断根据以下五项超声恶性征象：①低或极低回声；②实性；③细小分叶或针状不规则边缘；④微小钙化；⑤纵横径比≥1。将结节分为 2 类、3 类、4a 类（具有 1 项恶性征象）、4b 类（具有2 项恶性征象）、4c 类（具有3～4 项恶性征象）及5类（具有5项恶性征象）［7］。以TI-RADS≥4b类诊断为恶性，＜4b 类诊断为良性，对于具有争议的甲状腺结节，由两名及以上超声医师经协商讨论后达成一致。

2.BRAFV600E基因突变检测：患者取仰卧位，充分暴露颈部，碘伏消毒后铺洞巾，由超声介入医师在高频超声引导下穿刺，将22 G 一次性PTC 穿刺针（日本八光，长度15 cm）抵至目标结节中心后拔出针芯，向不同方位反复提插5～6 次后取出穿刺针，连至2.0 ml 注射器，将针头置于装有BRAFV600E基因突变检测溶液（厦门艾德生物医药科技股份有限公司，货号：ADx-BR0X）的试管中反复冲洗。若BRAFV600E基因突变Ct值＜28 诊断为 BRAFV600E基因突变阳性；Ct 值≥28 诊断为阴性［8］。

3.联合诊断：满足 TI-RADS≥ 4b 类或 Ct 值＜28 其一即诊断为恶性。

4.临床随访结果：超声随访12～24 个月，证实甲状腺结节至少2个切面的径线增大＜20%、径线增长＜2 mm、结节体积增大＜50%、未新出现可疑恶性超声征象，以上4个征象均符合者判定为良性［9］。

三、统计学处理

结 果

一、手术病理或临床随访诊断结果

76 例甲状腺结节患者最终手术病理或临床随访结果为：恶性50 例（由手术病理证实为经典型甲状腺乳头状癌），良性26例（1例为结节性甲状腺肿，余25例均经随访证实结节无明显变化）。其中17 例BethesdaⅢ类结节中 4 例恶性，13 例良性；22 例 Bethesda Ⅳ类结节中 10 例恶性，12 例良性；37 例 Bethesda Ⅴ类结节中36例恶性，良性1例。

二、Kwak TI-RADS 分类、BRAFV600E基因突变检测及二者联合诊断结果

1.Kwak TI-RADS 分类诊断 4a 类结节 31 例、4b 类结节36 例、4c 类结节9 例。其诊断甲状腺结节良恶性的敏感性为78.0%，特异性为76.9%，准确率为77.6%，曲线下面积为0.775，见表1和图1，2。

表1 单独Kwak TI-RADS分类与病理或临床随访诊断结果比较 例

2.BRAFV600E基因突变检测诊断阳性31例，阴性45例，其诊断甲状腺结节良恶性的敏感性为62.0%，特异性为100%，准确率为75.0%，曲线下面积为0.810。见表2和图1，2。

表2 单独BRAFV600E基因突变检测与病理或临床随访诊断结果比较 例

3. Kwak TI-RADS 分类联合 BRAFV600E 基因突变检测联合诊断甲状腺结节良恶性的敏感性为88.0%，特异性为84.6%，准确率为86.8%，曲线下面积为 0.873，见表 3 和图 1。单独 Kwak TI-RADS 分类、BRAFV600E基因突变检测的诊断效能与二者联合应用比较，差异均无统计学意义。

表3 Kwak TI-RADS分类联合BRAFV600E基因突变检测与病理或临床随访诊断结果比较 例

图1 Kwak TI-RADS 分类、BRAFV600E基因突变检测及二者联合诊断不确定意义细胞学诊断结果的甲状腺结节的ROC曲线图

讨 论

细胞样本取材量、介入医师及病理医师经验等均可影响FNAB检查的诊断效能。2007年美国癌症研究所提出的Bethesda报告系统虽然提高了对穿刺细胞学标本的诊断效能［5］，但其细胞学结果仍然存在不能定性的可能，为患者后续的治疗带来困扰。

超声作为鉴别甲状腺良恶性最常用的诊断工具，已广泛应用于临床，TI-RADS 分类在甲状腺结节良恶性风险评估方面具有重要意义，但其对不确定意义细胞学诊断结果的甲状腺结节性质的鉴别诊断仍存在争议。Kwak TI-RADS 分类将实性、细小分叶或针状不规则边缘等5项超声特征作为甲状腺恶性结节的征象，本研究结果显示Kwak TI-RADS 分类鉴别诊断不确定意义细胞学诊断结果的甲状腺结节良恶性的敏感性为78.0%，特异性为76.9%，准确率为77.6%，较研究［10-11］应用Kwak TI-RADS 分类诊断甲状腺结节的敏感性、特异性、准确率均降低。但Trimboli 等［12］认为边界不规则、微小钙化及纵横比＞1 等超声征象不能作为评估不确定意义细胞学诊断结果的甲状腺结节良恶性的指标。因此，为提高对此类结节的有效管理，可借助其他特征如基因突变特征来提高对其良恶性的诊断效能。

BRAFV600E基因突变为甲状腺乳头状癌的特异性分子标志物，研究［13］表明在甲状腺乳头状癌中BRAFV600E突变阳性率为40%～70%，且不存在于其他类型甲状腺肿瘤中。本研究中，50 例经典型甲状腺乳头状癌中发生BRAFV600E突变阳性31例（58.49%），良性结节均未出现BRAFV600E突变阳性，这与上述报道［13］结果一致。本研究中BRAFV600E基因突变阳性诊断甲状腺恶性结节的敏感性为62.0%，特异性为100%，准确率为75.0%，与研究［14］结果基本一致。由于BRAFV600E基因突变阳性诊断甲状腺乳头状癌的特异性达100%，在其他诊断技术的基础上联合BRAFV600E突变检测，既可提高诊断敏感性，又不会增加其假阳性。

图2 同一甲状腺结节的超声图和病理图

笔者认为，在Kwak TI-RADS 分类诊断不确定意义细胞学诊断结果的甲状腺结节的基础上，联合BRAFV600E基因突变检测可提高对此类甲状腺结节的诊断效能。本研究结果显示，与单独Kwak TI-RADS分类诊断比较，Kwak TI-RADS 分类联合BRAFV600E基因突变检测诊断不确定意义细胞学诊断结果的甲状腺结节良恶性的敏感性从78.0%提高到88.0%，特异性从76.9%提高到84.6%，准确率从77.6%提高到86.8%，但两者比较差异均无统计学意义，可能原因如下：①纳入样本量小；②BRAFV600E突变阳性仅存在于40%～70%甲状腺乳头状癌中。

综上所述，鉴别诊断不确定意义细胞学诊断结果的甲状腺结节良恶性时，在Kwak TI-RADS 分类的基础上联合BRAFV600E基因突变检测可以一定程度上提高其诊断敏感性和准确率，减少甲状腺癌的漏诊率，为患者的进一步诊疗提供参考依据。