我院Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物合理性分析

卢文芬，文志勇

作者单位： 519060 广东省珠海市香洲区第二人民医院药剂科(卢文芬) 519000 广东省珠海市人民医院/暨南大学附属珠海医院药学部(文志勇)

为防止抗菌药物滥用引起细菌耐药的传播蔓延，2011年以来，原国家卫计委在全国持续开展抗菌药物临床应用专项整治活动，将围术期预防性使用抗菌药物作为抗菌药物专项整治工作的重要内容之一。香洲区第二人民医院为珠海市南屏镇惟一一所二级医院，承担着南屏镇辖区的基本医疗任务，由于自身的硬件、院感与管理工作的局限，住院部抗菌药物的临床使用未得到充分的监管。为加强对围术期预防性使用抗菌药物各项数据的监测，笔者选取医院2020年Ⅰ类切口手术患者271例，分析其中抗菌药物预防性使用的合理性，以利于提出有效的干预措施，达到促进临床规范性使用抗菌药物的目的。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取广东省珠海市香洲区第二人民医院2020年Ⅰ类切口手术患者271例作为研究对象，排除标准：(1)术前已进行抗感染治疗者；(2)术前已有感染症状者，如体温超过38 ℃和(或)白细胞计数>10×109/L。其中男187例，女84例；年龄8～86(42.77±13.83)岁；骨折切开复位内固定术82例，关节内固定装置去除术44例，普外科手术111例，疝气手术21例，乳腺手术9例，甲状腺手术1例，其他手术3例。

1.2 方法 通过回顾性调查，采用Excel 2010软件对271例患者信息进行录入和整理，包括患者一般情况、手术情况及围术期抗菌药物使用情况，如有无预防性使用抗菌药物、所用抗菌药物品种、用药时机、给药剂量及途径、预防用药持续时间、术中是否追加、是否联合用药等。本研究所依据的Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用合理性评价标准，参见《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(以下简称《原则》)[1]、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》(国卫办医发〔2015〕42号)(以下简称《通知》)[2]。

2 结 果

2.1 Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物情况分析 271例Ⅰ类切口手术中，预防性使用抗菌药物167例，预防用药率为61.62%。其中术前0.5～1 h给药82例占比49.10%；抗菌药物预防性使用持续时间≤24 h 68例占比40.72%；持续时间24～48 h 46例占比27.54%；静脉滴注给药166例占比99.40%；单一用药164例占比98.20%。手术时间超过3 h 9例，其中术中追加使用抗菌药物2例(22.22%)。见表1。

表1 Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用情况及占比

2.2 Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物品种及占比 167例预防用抗菌药物涉及3类，6个品种。其中头孢菌素类占比84.43%(141/167)；青霉素类占比13.17%(22/167)；林可霉素类占比2.40%(4/167)。占比排名居前3位的是头孢地嗪、头孢唑林和哌拉西林舒巴坦。见表2。

表2 Ⅰ类切口围术期抗菌药物预防使用的品种及占比

3 讨 论

3.1 Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物用药指征与预防使用率 围术期预防性使用抗菌药物是预防手术部位感染不可或缺的手段[3]，但抗菌药物的滥用会加快细菌耐药发生，增加不良反应发生率及患者用药负担[4-5]。《原则》规定，Ⅰ类切口手术(清洁手术)手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在高危患者中可考虑使用。我院为基层医院，Ⅰ类切口手术主要为骨科与普外科手术，大部分手术时间短，271例患者中仅9例手术时间超过3 h。167例预防性使用抗菌药物的患者中，部分患者并无感染高危因素，原则上缺乏用药指征。特别是《原则》指出不宜预防性使用抗菌药物的疝气、乳腺及甲状腺手术，部分患者使用了抗菌药物。笔者分析，我院271例Ⅰ类切口手术有用抗菌药物指征者仅86例(31.73%)，可见临床医师对Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的指征把握不严。

近年来，各医院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率不尽相同，但整体情况不容乐观。北京市海淀区14家二级医院2016年、2017年该项指标分别为48.7%、48.0%[6]；贵州省86家二级、三级医院2017年1-12月该项指标分别为40.40%、31.75%[7]；常规方法统计2013年以来，110所二级以上医院该项指标为41.87%[8]。本调查结果显示，我院2020年Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防使用率为61.62%，远高于上述报道中的使用率，更未达到《通知》中要求预防用药率不应超过30%的目标。究其原因，较高的抗菌药物使用率与以下3个方面密切相关：(1)医院层面缺乏抗菌药物预防使用的管理制度；(2)部分医师缺乏抗菌药物预防性使用的相关知识，医院也未进行抗菌药物知识的培训；(3)部分医师出于对术后感染引起医疗纠纷的担忧而常规预防性使用抗菌药物。实际上，基层医院手术切口感染的因素较多，如工作人员的手术操作水平、病房的消毒及患者的身体情况等，须严格落实规章制度，提高手术操作水平，严格无菌操作，同时患者与家属积极配合，才能有效降低手术切口感染发生率，而不宜过分依赖预防性使用抗菌药物[9]。

3.2 Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物合理性分析 抗菌药物预防用药是一项世界性难题。依照美国医院药师协会相关指南推荐，伊朗某三级护理中心抗菌药物预防使用合理率为22%，同时存在无适应证用药、品种选择不当、给药时机不当、预防用药持续时间长、给药剂量及给药途径不适宜等问题，最常见的不合理类型为预防用药持续时间长(占比86%)、药物品种选择不当(占比65%)；其中选用第三代头孢菌素用于外科预防用药是抗菌药物品种选择不当的主要原因[10]。国内报道[11]，经过3年的抗菌药物临床应用专项整治，西安市抗菌药物预防用药情况取得显著成效，仍存在抗菌药物使用率高、品种选用不当、预防用药持续时间偏长等问题。

本调查结果显示，我院2020年Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物品种为一、二代头孢菌素、克林霉素的例数占比为29.34%，品种选择合理率不足30%。第三代头孢菌素头孢地嗪使用例数较多，占比48.50%，选用品种级别过高，极易引起细菌耐药；且头孢地嗪价格较高，增加患者用药经济负担。22例患者(13.17%)选用青霉素加酶抑制剂作为预防性抗菌药物，青霉素类抗菌药物半衰期短且为时间依赖性抗菌药物，手术中难以多次给药维持血药浓度；抗菌谱窄不能覆盖手术切口常见病原菌；易发生过敏反应，增加手术风险，故围术期预防性使用不应选用此类药物[12]。

我院167例Ⅰ类切口手术患者中术前0.5～1 h给药占比49.10%，与《通知》中要求Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物给药时机合理率达到100%差距较大。而术前>1 h和术后给药均不能达到最好的预防效果。9例患者手术时间超过3 h，其中2例术中追加使用了抗菌药物，追加率仅为22.22%，抗菌药物药效持续时间无法覆盖手术全过程，亦不能达到最好的预防效果。预防用药维持时间24 h内占40.72%，48 h内占68.26%，仍有31.74%的Ⅰ类切口手术患者预防用药维持时间过长，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防时间超过48 h，耐药菌感染机会增加[1]。预防用抗菌药物静脉给药166例(99.40%)，口服给药1例；单一用药164例(98.20%)，两药联用3例，给药途径及联合用药方面基本合理。

3.3 Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物管理建议 针对上述问题，徐长妍等[13]通过制定干预措施，由多部门专家成立干预工作小组，负责制定围术期预防用抗菌药物管理细则，并监督相关科室认真执行可有效降低围术期抗菌药物预防性使用率，提高合理性，减少不合理抗菌药物使用产生的医疗费用，并可提升手术切口愈合的程度。鉴于此，我院可制定必要的行政干预措施：(1)多学科联合制定围术期预防用抗菌药物管理细则，将抗菌药物各项管理指标的达标与科室绩效挂钩；(2)对使用量异常增长、使用金额长期位于前列且频繁不合理使用的抗菌药物品种实行限量采购、暂停采购等措施；(3)多部门多学科联合开展围术期抗菌药物专项点评，对用药不适宜的医师及科室进行一定的经济处罚；(4)组织全院医师集中学习最新版的抗菌药物应用管理规定；(5)重视临床药学专业人才的培养，协助医师参与围术期抗菌药物应用的方案设计，同时对患者进行详细的用药教育，纠正部分医师与患者的认识误区。通过以上措施，促进我院围术期预防用抗菌药物的使用趋于规范化、合理化。

综上所述，2020年我院Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物存在抗菌药物使用率较高、品种选用不当、给药时机不合理、术中追加用药率低、预防给药持续时间长等现象，与刘俊臣等报道[14]存在的问题一致。我院预防用抗菌药物不合理使用最常见的原因为品种选用不当及预防用药持续时间过长，亟需医院对围术期抗菌药物的预防性使用加强监管力度。