马来酸麦角新碱辅助治疗产后出血的疗效及对血流动力学、凝血功能的影响

叶国玉，曾秋兰

作者单位： 517000 广东省河源市人民医院

产后出血指阴道分娩产妇在胎儿娩出后24 h内出血量超过500 ml，剖宫产分娩产妇在胎儿娩出后24 h内出血量超过1 000 ml，属分娩期的严重并发症，发病率高达10%，由于发病急骤，若不及时救治以控制出血，会减少产妇循环血量，导致全身组织缺血、缺氧，危及患者的生命安全[1]。虽随着近年来医疗技术不断提高，我国产后出血发病率具有明显下降趋势，但产后出血仍是导致产妇死亡的主要原因。随着我国二胎政策开放，瘢痕子宫二次妊娠产妇数量明显增加，产后出血现象仍屡见不鲜。因此，及时有效控制产后出血，对挽救患者生命具有重要意义[2]。对产后出血患者，临床上以及时止血、补充血容量、纠正休克为治疗原则[3]。目前，临床上仍无公认的治疗方案。马来酸麦角新碱是促宫缩药物，药品结构稳定，药效持久，可刺激子宫平滑肌产生兴奋作用，引起子宫强有力收缩[4]。因此，为寻找治疗产后出血的有效方法，本研究观察马来酸麦角新碱辅助治疗产后出血的疗效及对血流动力学、凝血功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年2月-2020年1月广东省河源市人民医院收治的产后出血患者90例，采用随机数字表法分为试验组(n=45)与对照组(n=45)。试验组年龄21～38(27.49±3.24)岁；孕周38～42(39.18±0.48)周；胎重3.01～3.80(3.37±0.42)kg；初产妇24例，经产妇21例；产次1～3(1.72±0.21)次；剖宫产17例，阴道分娩28例；第三产程4～7(4.89±0.93)min。对照组年龄21～37(27.11±3.79)岁；孕周38～42(39.20±0.45)周；胎重3.01～3.82(3.35±0.31)kg；初产妇25例，经产妇20例；产次1～3(1.76±0.25)次；剖宫产16例，阴道分娩29例；第三产程4～7(4.91±0.88)min。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)均符合2013版《妇产科学》中产后出血的诊断标准；(2)签署知情同意书。排除标准：(1)多胎妊娠；(2)肝肾功能异常；(3)凝血功能障碍；(4)自身免疫系统疾病；(5)妊娠期并发症；(6)精神系统疾病；(7)药物过敏。

1.3 治疗方法 对照组予以米索前列醇片(北京紫竹药业有限公司生产，国药准字H20000668；规格：0.2 mg/片)0.2 mg置入阴道，治疗1次。试验组在此基础上予以马来酸麦角新碱注射液(北京双鹤药业股份有限公司生产，国药准字H11021682；规格：1 ml ∶0.2 mg)0.2 mg肌内注射，治疗1次。产后出血量超过500 ml的患者应立即行双侧子宫动脉上行支结扎及髂内动脉结扎，并可选择COOK球囊置入宫腔补充治疗。

1.4 观察指标与方法 (1)比较2组总出血量、止血时间、恶露持续时间、住院时间，出血量(ml)=称重(24 h垫单总重量,g)-66×张数/1.05。(2)采用彩色多普勒超声仪检测2组患者治疗前后子宫动脉收缩期峰值流速(PSV)，并计算阻力指数(RI)、搏动指数(PI)[5]。(3)抽取2组患者治疗前后空腹静脉血5 ml，离心处理(3 000 r/min，20 min)取血清，使用迈润BS-490型全自动凝血分析仪检测凝血指标，包括活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、D-二聚体(D-Dimer,D-D)、纤维蛋白酶原(Fibrinogen,FIB)及抗凝血酶原Ⅲ(antithrombin Ⅲ,AT-Ⅲ)水平。

2 结 果

2.1 总出血量、止血时间、恶露持续时间及住院时间比较 试验组总出血量少于对照组，止血时间、恶露持续时间及住院时间均短于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组总出血量、止血时间、恶露持续时间及住院时间比较

2.2 治疗前后血流动力学比较 治疗前，2组PSV、PI、RI比较无显著差异(P>0.05)；治疗后，2组PSV、PI、RI均优于治疗前，且试验组优于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后血流动力学比较

2.3 治疗前后凝血功能比较 治疗前，2组凝血功能比较无显著差异(P>0.05)；治疗后，2组APTT、PT、D-D、FIB、AT-Ⅲ均优于治疗前，且试验组优于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组治疗前后凝血功能比较

3 讨 论

产后出血是导致我国产妇死亡的重要原因之一，是目前临床上公认的难题，产妇短时间内大量失血引发失血性休克，如止血不及时会造成脑垂体功能减退，病情严重时会危及生命[6]。因此，医护人员需要24 h对产后出血产妇的生命体征进行监测，以便及时发现产妇的休克症状，及时进行对症治疗，挽救产后出血患者的生命。

《产后出血预防与产力指南(2014)》指出，子宫收缩乏力、凝血功能障碍、胎盘因素、产道撕裂等是导致产后出血的主要因素，其中子宫收缩乏力是产后出血的独立危险因素，占产后出血发生率的70%～80%，而改善子宫收缩能力是控制产后出血的重要手段[7]。2017年ACOG发行的产后出血指南，缩宫素类药物是治疗产后出血的主要药物[8]。目前，缩宫素类药物是国际上公认的临床一线促进子宫收缩的药物。因此，及时使用有效缩宫剂是控制产后出血、减少产后并发症及提高产科质量的关键。麦角新碱是以往临床上广泛应用的促子宫收缩药物，其效果优于缩宫素，但由于使用后产妇常出现过敏、心肌梗死及血压升高等不良反应，导致临床上不再推荐使用麦角新碱。马来酸麦角新碱属子宫收缩药物，经过多年研发再次回归于临床治疗中，具有强烈、持久的药效，且药品结构相对于麦角新碱更稳定，有利于吸收，可刺激子宫平滑肌产生选择性兴奋性，促进子宫强直性收缩，压迫子宫肌内血管止血，并且通过肌内注射快速发挥药效并扩散全子宫，15 min达到药效峰值，产生节律性子宫收缩，药效持续长达3 h，有效控制产后出血[9-10]。

本研究结果中，试验组总出血量显著少于对照组，止血时间、恶露持续时间、住院时间均显著短于对照组，提示米索前列醇可改变子宫肌细胞钙离子通道，调节游离钙离子浓度，促进子宫平滑肌收缩，增强子宫收缩频率、幅度；马来酸麦角新碱作用于全子宫，可有效收缩产后出血产妇的子宫下段，在米索前列醇治疗的基础上使用马来酸麦角新碱可有效提高止血效果，减少产后出血量，缩短止血时间，促进患者快速康复，缩短患者的住院时间[11]。表2中，试验组治疗后的PI、RI显著低于对照组，PSV显著高于对照组，提示马来酸麦角新碱可有效降低动脉阻力及动脉搏动次数，改善患者的子宫血流动力学[12]。APTT是临床上常用的凝血功能反映指标，可反映内源性凝血功能[13]。PT是临床抗凝治疗的重要检测指标，反映机体外源性凝血功能状态[14]。FIB可反映血液凝固状态，D-D可反映血栓继发性纤溶状态[15]。AT-Ⅲ是机体主要的抗凝物质，可反映凝血系统与抗凝血功能之间的平衡状态[16]。表3中，试验组治疗后的APTT、PT、D-D、FIB水平显著低于对照组，AT-Ⅲ水平显著高于对照组，提示马来酸麦角新碱辅助治疗产后出血可有效调节机体凝血系统与抗凝血系统平衡，改善机体凝血功能[17]。

综上所述，马来酸麦角新碱可有效增强产后出血患者的子宫平滑肌收缩作用，改善患者的子宫血流动力学及凝血功能，促进凝血，有效控制出血症状，减少产后出血量，有利于产后恢复，效果较好，同时临床医护人员24 h监测产妇的生命体征，及时预防并发症。本研究存在一些不足之处，因为同质性问题，本研究收集的样本量有限，下一步需要进一步扩大样本，并将马来酸麦角新碱与其他缩宫素药物治疗产后出血的效果进行对比。