处方点评对中药临床合理应用的促进作用

刘元，张莉霞

作者单位： 743000 甘肃省定西市中医院

卫生部于2010年2月10日制定并印发《医院处方点评管理规范(试行)》[1]，对医院如何有效开展处方点评等工作作出具体规定。近年来，随着中医药的不断发展，中药在临床上的使用日益广泛，多家医院先后开展处方点评工作[2-4]。处方点评是医院持续改进医疗质量和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。为促进临床合理用药，甘肃省定西市中医院自2017年成立处方点评小组，根据《中华人民共和国药典(2015年版)》《医院处方点评管理规范(试行)》[1]《药品管理法》[5]《中药处方格式及书写规范》《处方管理办法》《医院中药处方点评管理规范》《中药临床应用指导原则》[6]等有关规定对每月各科室处方进行点评，对不合理用药行为进行干预，以促进临床用药更加合理有效。本研究回顾性点评医院门诊中药饮片处方、中成药处方，归纳总结不合理处方类型，并结合典型案例分析点评结果，及时制定相关干预措施。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取甘肃省定西市中医院2017、2018、2019年7-12月门诊中药饮片处方1 800张(每月抽取100张)；抽取2019年7月-2020年4月门诊中成药处方1 000张(每月抽取100张)，处方范围包括内科、外科、中医科等临床科室。

1.2 方法 依据《中华人民共和国药典(2015年版)》《药品管理法》《中药处方格式及书写规范》《医院处方点评管理规范(试行)》《处方管理办法》及中医药基础知识、药品说明书等对抽取的处方进行点评，归纳总结不合理处方类型，利用典型案例对不合理处方进行分析。

2 结 果

2.1 中药饮片、中成药处方点评情况 2017、2018、2019年7-12月门诊中药饮片不合理处方330张，占总处方量的18.33%。中药饮片处方不合理率逐年下降，由2017年的26.00%下降至2019年的9.17%。见表1。2019年7月-2020年4月门诊中成药处方不合理处方231张，占总处方量的23.10%。中成药处方不合格率逐月下降，由2019年7月的30.00%下降至2020年4月的15.00%。见表2。

表1 2017、2018、2019年7-12月门诊中药饮片处方点评情况 [张(%)]

表2 2019年7月-2020年4月门诊中成药处方点评情况

2.2 门诊中药处方不合理情况分析 中药饮片处方不合理类型主要包括无中医证型、处方书写不规范、单味药超剂量、用法用量不明确、特殊煎法不明确、中医证型与用药不符，其中用法用量不明确、特殊煎法不明确占比较大，需在临床中特殊注意，也是今后处方点评的工作重点。见表3。中成药处方不合理类型主要包括无中医证型、中医证型与用药不符、处方书写不规范、重复用药，其中中医证型与用药不符占比最大，需在今后中成药处方点评中加大点评力度，督促临床合理用药。见表4。

表3 2017、2018、2019年7-12月门诊中药饮片不合理处方分析

表4 2019年7月-2020年4月门诊中成药不合理处方分析

2.3 典型处方案例分析

2.3.1 无中医诊断及证型：案例1，女，82岁，2017年7月25日因下唇溃烂、疼痛感明显就诊，西医诊断：唇炎。处方：黄芩10 g，黄连10 g，炒栀子10 g，茯苓12 g，炒泽泻10 g，猪苓10 g，菊花10 g，凌霄花10 g，玫瑰花10 g，野菊花10 g，赤芍10 g，牡丹皮6 g，甘草5 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，5剂。每天1剂，水煎，分早晚2次，遵医嘱。存在问题：缺中医诊断及证型、用法用量不明确。点评分析：该处方临床诊断为唇炎，此为西医病名。根据中医理论，中药处方应写明中医病名及证型。按照《医院处方点评管理规范(试行)》规定，开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全，应判定为不规范处方，且该处方未明确用量。此外，该处方服用方法为“遵医嘱”，《处方管理办法》规定，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。中药饮片处方应明确用法用量，如“水煎300 ml，分早晚2次，口服或外用”。

2.3.2 中医证型与用药不符：(1)案例2，女，51岁，2019年6月26日因咳嗽1周就诊，西医诊断：咳嗽。中医诊断及证型：咳嗽病(风寒犯肺证)。处方：桑叶10 g，菊花12 g，桔梗10 g，连翘15 g，芦根15 g，炒苦杏仁10 g，薄荷10 g(后下)，甘草6 g，白茅根20 g，鱼腥草15 g，炒黄芩10 g，瓜蒌30 g，蜜紫菀12 g，蜜款冬花15 g，石膏15 g(先煎30 min)，玄参12 g，蝉蜕7 g，蒲公英20 g，5剂。每天1剂，水煎300 ml，分早晚2次，口服。存在问题：中医证型与用药不符。点评分析：该方由《桑菊饮》加鱼腥草、炒黄芩等药组成，而《桑菊饮》属风热犯肺或肝经风热证。该方证型为风寒犯肺证，辨证不准确，属中医证型与用药不符。(2)案例3，男，12岁，2019年7月15日因近视于眼科就诊，西医诊断：屈光不正。中医诊断及证型：眼科其他病(近视病)(心阳不足证)。处方：鱼腥草滴眼液：8 ml×2瓶/盒，1.00盒。用法：每次8 ml，滴双眼，每天3次。存在问题：中医证型与用药不符。点评分析：鱼腥草滴眼液用于风热疫毒上攻所致的暴风客热、天行赤眼、天行赤眼暴翳，症见两眼刺痛、目痒、流泪，属风热证。

2.3.3 特殊煎法不明确、单味药超剂量：案例4，女，18岁，2020年4月17日因鼻痒、打喷嚏、流清涕就诊。西医诊断：过敏性鼻炎伴哮喘。中医诊断及证型：鼻鼽病(风寒袭表证)。处方：细辛6 g，桂枝15 g，乌梅20 g，银柴胡12 g，甘草9 g，炒僵蚕9 g，升麻6 g，麻黄6 g，醋五味子12 g，白芷20 g，辛夷20 g，桔梗9 g，防风9 g，麸炒白术12 g，黄芪12 g，紫苏叶9 g，干姜9 g，清半夏15 g，3剂。每天1剂，水煎300 ml，分早晚两次，口服。存在问题：特殊煎煮法未标注，单味药超剂量。点评分析：辛夷表面密生绒毛，在沸水中可脱落，一旦入口可引起咳嗽等对咽喉的不利影响，根据《中国药典》的要求必须包煎，该方中对其特殊煎煮法未标注；根据《中国药典》的要求，半夏所有炮制品的用量均为3～9 g，该处方用量为15 g，超出规定用量范围，医师应签字而未签字。

2.3.4 重复用药：案例5，男，7岁，2019年7月10日因感冒于儿科就诊。西医诊断：上呼吸道感染。中医诊断及证型：小儿感冒病(风热证)。处方：小儿热速清口服液：10 ml×6支/盒，2.00盒。用法：每次10 ml，口服，每天3次。连花清瘟胶囊：0.35 g×24粒/盒，1.00盒。用法：每次0.7 g，口服，每天3次。连花清瘟颗粒：6 g×10袋/盒，1.00盒。用法：每次6 g，口服，每天3次。存在问题：重复用药、中医证型与用药不符。点评分析：莲花清瘟颗粒与连花清瘟胶囊只剂型、规格不同，功效、组成完全相同。二者同用属重复用药。此外，连花清瘟颗粒/胶囊属热毒袭肺证，该方对其辨证亦不准确。

3 讨 论

近年来，中药被越来越多的患者认可，其在临床中的应用日益广泛。但中药的不良反应报道也越来越多[7-9]，随着现代技术的介入，对中药化学成分的研究逐渐明确，对某些中药可能产生的不良反应有较明确的解释，这为中药处方点评提供有效的理论依据。中药处方点评工作是促进中药处方规范性的重要手段[10-11]，进行有效的中药处方点评可提高处方的规范性及合理性，保证患者的用药安全，减少医疗纠纷事件的发生[12-13]。

我院自开展处方点评工作以来，不合理处方率明显下降，中药饮片处方不合格率由2017年的26.00%下降至2019年的9.17%。中成药处方不合格率由2019年7月的30.00%下降至2020年4月的15.00%。但仍存在不少问题，其中用法用量不明确、特殊煎煮法不明确或标注错误、中医证型与用药不符占比相对较高。究其原因：(1)临床医师对安全用药的责任意识不够，开具处方后，对处方书写是否完整规范等问题未进行再次审核。(2)部分处方由西医医师开具，医师对中药学及中医学的专业知识掌握不够，不能准确辨证中医证型，对中药饮片的特殊煎煮法掌握不全面，对部分药材的性状特征及入药部位不了解，只按字面意思理解，比如天花粉为葫芦科植物栝楼或双边栝楼的干燥根。而有些医师误认为天花粉为粉末状药材，开具处方时对其标注包煎。(3)部分中医师对中药炮制理论的掌握不够扎实，比如生大黄需后下，而其炮炙品酒大黄则不需后下，但部分医师在开具处方时对大黄及其炮炙品酒大黄均标注后下。这些问题均需在日后临床工作中特别注意。

综上所述，通过每月进行门诊中药处方点评，及时将点评结果向临床科室公布，并将点评结果纳入医师绩效考核，限制西医医师开具中药处方等干预措施，使我院门诊中药处方的合理率明显提高，从而在保证患者用药安全、减少医疗隐患、提高医疗质量等方面获得显著成效。