静脉药物配置中心细胞毒性药物审方规则的建立与前置审核系统的实施

黄晓英，胡凌，陈添，况迪，吴青

作者单位： 400014 重庆市，重庆医科大学附属儿童医院药学部/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心(重庆)/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室

儿科肿瘤近年来呈高发状态，且儿科肿瘤患者病情复杂多样且动态变化多，治疗方式复杂多样[1]，个体化的化疗给药方案在儿科肿瘤患者化疗中更常见。而细胞毒性药物是化疗的主要药物，其静脉给药是临床治疗的常用途径[2]，要求药师在审核细胞毒性药物时更严格。重庆医科大学附属儿童医院静脉药物配置中心(PIVAS)成立于2014年，承接了医院各临床科室所有细胞毒性药物的处方审核和调配工作。因个体化方案的存在[3]，处方审核需要花费大量的时间和精力。而药物剂量不准确或出现偏差，将影响患者的治疗效果，且产生不良反应，甚至危及患者生命[4]。细胞毒性药物处方审核成为PIVAS工作中最严峻的挑战，因此，建立细胞毒性药物的审方规则，运用系统实施审方前置，建立药品剂量警示功能至关重要。本文对重庆医科大学附属儿童医院如何对细胞毒性药物审方前置规则的建立和实施进行总结和分析。现报道如下。

1 细胞毒性药物的审方标准制定

1.1 参考资料 参考药品说明书、《儿科常见疾病诊疗指南与操作规范》、重庆医科大学附属儿童医院制定的常见疾病临床路径，将药品的基本信息整理成册，包括细胞毒性药品适应证、儿童用法用量、禁忌证、不良反应、注意事项、给药浓度、最大剂量、滴速、载体溶媒及药品配置后的稳定性等。见表1。结合临床实践，制定相应审核标准。

表1 部分细胞毒性药品基本信息汇总表

1.2 化疗方案 为提高抗癌疗效、减轻不良反应和耐药性，通常选择2种或2种以上药物联合化疗[5]。PIVAS药师不仅要掌握细胞毒性药物的药品信息，还需熟悉化疗方案，根据临床化疗方案进行医嘱审核、批次调整[6]。我院2018年，由PIVAS药师牵头，与临床医师、护士共同将常见化疗方案总结后归纳成简单易懂且审方时一目了然的表格。见表2。

表2 部分化疗方案

2 细胞毒性药物审方信息化建立标准

2.1 系统设置 PIVAS审方软件的基础信息中通过警示灯(蓝、黄、橙、红、黑)显示审方结果，细胞毒性药物审核系统选择三种灯警示，蓝灯、红灯、黑灯，根据三种颜色的灯提示细胞毒性药品系统审核结果，审方人员根据系统提示进行下一步处理。

2.2 系统药品维护标准

2.2.1 溶媒选择、浓度要求、给药滴速：根据制定的细胞毒性药品的审方标准，不符合要求的医嘱均维护为黑色警示灯，按不合理医嘱处理。

2.2.2 药物剂量：儿童因其身体发育未成熟，除特殊的个体化给药方案外，医师在用药时大多数均参照药品说明书及《儿科常见疾病诊疗指南与操作规范》、《儿科肿瘤治疗指南》。本文排除个体化给药方案，只针对常规用药，参照制定的细胞毒性药品审方标准，设定细胞毒性药品的系统维护标准。处方审核时，蓝灯警示药品快速审核通过，红灯警示，查看化疗计划，与当次化疗计划用量一致时通过，黑灯警示时，查阅该患者的电子病历及病程，追溯上次化疗方案，检查是否为个体化给药或单次冲击治疗，必要时电话联系临床开方医师，确认该医嘱是否开具错误。

3 临床沟通

标准建立后，通过医院内部系统，将细胞毒性药品的所有药品信息发在内部OA网，以供医师和护士查阅，同时通过医务处，规定临床所有抗肿瘤的化疗计划按统一标准开具和固定模板放置，审方人员可快速查阅并确定。

4 实施效果

通过2017年的准备，2018年细胞毒性药品审方前置工作基本告一段落。比较审方前置规则建立与实施前后不合理医嘱审核情况及审核时间。结果显示，审方前置规则建立与实施前(2017年1-12月)审核细胞毒性药物处方40 682例，审方前不合理医嘱211例；审方前置规则建立与实施后(2018年1-12月)审核细胞毒性药物处方37 707例，审方前不合理医嘱168例，不合理医嘱下降20.38%。审方前置规则建立与实施后处方拦截率高于审方前置规则建立与实施前(χ2=4.854，P=0.028)，出科差错率低于审方前置规则建立与实施前(χ2=4.635，P=0.031)。见表3。与审方前置规则建立与实施前比较，审方前置规则建立与实施后平均每天处方审核时间节约15.2 min。见表4。

表3 审方前置规则建立与实施前后医嘱审核情况比较

表4 审方前置规则建立与实施前后医嘱审核时间比较

5 讨 论

目前，国内各大医疗机构相继采取各种措施促进合理用药，而临床医嘱审核是临床药师参与临床合理用药、保障患者用药安全的有力手段[7]。目前较普遍的医嘱审核模式是药师对住院医嘱进行在线实时审核、记录和反馈；医嘱审核的质量过于依赖药师自身专业知识结构，未形成统一的审核标准[8-9]。为提高药师干预的有效性，将审核干预前移，建立合理用药支持系统与药物不良事件警示系统的前置审核体系，可极大提高医嘱审核效率[10-11]。

PIVAS细胞毒性药物的不合理医嘱主要有溶媒选择不当、给药途径不适宜、浓度不适宜、给药剂量与化疗计划不符合，多是因为住院医师对部分特殊药品的配制要求不够了解而导致。审方工作的前置，首先需制定本单位统一的审方标准，建立自定义的规则库，让医师和药师掌握所有药品的审方标准和自定义规则库，再出现这类问题时，根据系统拦截情况迅速与临床医师沟通，并快速完成处方审核，将所有不合理医嘱在调配或给药前拦截，不但防止了给药差错，提高了临床用药的安全性和合理性[12]，同时也体现了药师医嘱审核的价值和地位。