构建医联体平台下急性胸痛患者智慧化管理模式*

2021-02-02许莉莉徐仁德顾国嵘吴鸿谊姚晨玲

中国卫生质量管理 2021年1期

——许莉莉卢苏徐仁德顾国嵘邵勉曹蕾吴鸿谊姚晨玲

1 主题选定

圈员从领导重视程度、重要性、圈能力、迫切性4方面[1]，按5-3-1评分法对备选主题进行评价，选定得分最高的“构建医联体平台下急性胸痛患者智慧化管理模式”为本期活动主题。经QC-story判定，本期活动主题为课题研究型。

选题背景：《健康中国行动(2019-2030)》明确指出，心脑血管疾病已成为居民的主要死亡原因和疾病负担，是制约健康预期寿命的重要因素[2]。原国家卫生计生委多次发文要求重视胸痛相关疾病的医疗救治工作，创新急诊急救服务[3-4]。复旦大学附属中山医院于2017年4月建立胸痛中心，构建了多部门协同的胸痛中心平台，取得了一定成效，但在急诊资源整合与调度、信息化平台建设等方面仍存在一定问题。国外文献报道显示，智慧医疗、人工智能机器人等可用于急救医疗[5-6]；国内也有文献报道将医联体与智慧医疗相结合，应用于分级诊疗和卒中管理等[7-8]。本期活动拟探索在医联体平台下运用信息技术等对急性胸痛患者进行管理，帮助早期识别高危胸痛患者，降低漏诊误诊率，确保患者获得快速、优质的诊疗服务，提高胸痛管理水平。

2 活动计划拟定(略)

3 课题明确化

3.1 模式构建

由复旦大学附属中山医院总院定标准、建模型，各家紧密型医联体医院献对策、重落实，互补协助，运用大数据、人工智能等信息技术，分别从流程改造、系统优化、患者宣教3方面着手，最终实现急性胸痛的精细化、同质化管理。

3.2 现状水平

圈员针对总院、紧密型医联体医院和患者，从人员、方法、制度、设备、信息5方面，于2018年10月-2019年6月采用资料查阅、现场核实、问卷调查、访谈等方式，对现状进行调查，见表1的“现状水平”栏。

3.3 攻坚点发掘

全体圈员从消除望差可能、迫切性、圈能力、预期效果4方面进行打分，弱1分、中3分、强5分，共68人，总分1 360分，根据80/20法则，选定1 088分以上为攻坚点，见表1。

3.4 攻坚点整合

经筛选共得到32项攻坚点，将采纳攻坚点进行分类合并，得到6大攻坚点：(1)提高急性胸痛患者病史采集规范性；(2)提高高危胸痛患者正确判断率；(3)优化急诊胸痛患者诊治流程；(4)完善胸痛管理各环节SOP；(5)合理使用急诊辅助检查资源；(6)提高患者急性胸痛知识知晓率。

4 目标设定

结合文献与指南，针对6大攻坚点设立14个目标：(1)首次病史采集时间由6.2 min缩短至5 min；(2)问诊信息遗漏率由32.5%下降至5%；(3)急诊胸痛患者肌钙蛋白就诊24 h内复查率由16.1%提升至40%；(4)急诊胸痛患者肌钙蛋白就诊3 h内复查率由4.77%提升至20%；(5)急诊高危胸痛患者预检直接进入胸痛标识组比例由27.89%提升至40%；(6)非检验原因致心脏标志物检测报告超时率由20.52%下降至12%；(7)非高危胸痛患者急诊滞留时间由7.6 h缩短至5.5 h；(8)急诊胸痛患者肌钙蛋白检验报告阳性率由12.5%提升至50%；(9)急诊胸痛患者CTA(Computed Tomography Angiography,计算机断层造影)阳性率由43.64%提升至60%；(10)离家最近的胸痛中心知晓率由25%提升至70%；(11)ACS(Acute Coronary Syndrome,急性冠状动脉综合征)相关知识知晓率由34.5%提升至80%；(12)ACS药物知识知晓率由9.1%提升至80%；(13)急性肺栓塞相关知识知晓率由65%提升至70%；(14)急性肺栓塞药物知识知晓率由62.63%提升至70%。

5 方策拟定

全体圈员从方策的可行性、经济性、创新性、可能性4方面进行打分，弱1分、中3分、强5分，共68人，总分1 360分，根据80/20法则，1 088分以上判定为拟采纳方策，见表2。

6 最佳方策追究

从障碍、副作用、消除障碍3方面，对拟采纳对策进行最佳方策追究(表3)，形成3大方策群组：(1)建立急性胸痛规范化、同质化诊治流程；(2)基于大数据构建胸痛智慧化疾病诊断系统；(3)依托医联体增强胸痛患者早期预警意识。同时，采用得失表及PDPC法对方策群组进行判断，经判定，方策群组可行，予以实施。

7 最适方策实施与检讨

方策群组一：建立急性胸痛规范化、同质化诊治流程

方策实施：(1)定期对胸痛标识患者的最终诊断与预检判断作对照分析，总结经验，提高预检识别能力。(2)筛选、优化预检关键词。(3)预检护士对疑似胸痛患者进行一次电子化标识，确保胸痛患者后续就诊及检查优先进行。(4)设立专用胸痛诊室，基于病史询问及心电图结果，由医生对患者危险分层作出再次判定后行二次电子化标识(可在医嘱界面直接设置)。(5)制定格式化电子病历模板，建立规范病历填写SOP，并由医务处督促电子病历培训完成度。(6)针对放射科、检验科、心电图室等辅助科室建立规范标准，实现高危胸痛患者辅助检查优先进行。(7)补液室增加签到加号系统，实现补液室胸痛患者优先安置。(8)补液室开设胸痛观察区(离护士台最近区域)，一方面便于集中管理胸痛患者，另一方面可保证胸痛患者优先抽血。(9)联合医联体医院，定期开展急性胸痛患者个案回顾性分析及多学科讨论，以案例分析提高医联体医院胸痛诊治水平。

效果：非检验原因所致报告超时率由20.52%下降至17.11%；非高危胸痛患者急诊滞留时间由7.6 h缩短至6 h；急诊胸痛患者检验报告阳性率由12.5%提升至74.53%；急诊高危胸痛患者进入高危标识组比例由27.89%提升至32.26%；急诊胸痛患者就诊24 h内肌钙蛋白复查率由16.1%提升至46.08%；急诊胸痛患者就诊3 h内肌钙蛋白复查率由4.77%提升至17.05%。

表1 攻坚点发掘

(续表)

表2 方策拟定

(续表)

方策群组二：基于大数据构建胸痛智慧化疾病诊断系统

方策实施：(1)设计高效结构化病历模块，减少重要信息遗漏，提高胸痛病历书写效率。(2)自动获取生命体征，即将预检时采集的患者生命体征信息自动同步至医生电子病历系统，进一步提高诊治效率。(3)增加医师病史采集规范化培训与考核，对病史采集不合格的医师定期提醒并要求整改。(4)将结构化病历及生命体征自动获取等方案在各医联体医院推广。(5)结合患者病史、危险因素及心电图结果，进行多因素回归分析，建立高危胸痛预测模型，并基于该模型设置相关程序，可自动计算患者的高危胸痛概率，为后续辅助检查选择提供参考。(6)在获取肌钙蛋白结果的基础上，结合患者病史，再次进行多因素回归分析，构建高危胸痛诊断模型，为进一步明确胸痛病因、进行后续检查和制定治疗决策提供参考。

效果：非检验原因所致报告超时率由17.11%下降至11.33%；首次病史采集时间由6.24 min缩短至5 min；问诊信息遗漏率由32.5%下降至4.5%；非高危胸痛患者急诊滞留时间由6 h缩短至5.5 h；急诊胸痛患者检验报告阳性率由74.53%提升至77.38%；急诊胸痛患者CTA阳性率由43.64%提升至65%；急诊高危胸痛患者进入高危标识组比例由32.26%提升至36.38%；急诊胸痛患者就诊24 h肌钙蛋白复查率由46.08%提升至83.33%；急诊胸痛患者就诊3 h内肌钙蛋白复查率由17.05%提升至24.64%。