ERAS理念在老年肝脏切除手术患者右美托咪定麻醉中的应用效果及对血流动力学的影响

李建玲 路艳 胡楠楠 刘秀兰 刘海波

(承德医学院附属医院 1麻醉科，河北 承德 067000；2手术部)

快速康复(ERAS)理念是应用于围术期的一种优质干预理念，是以减少患者手术创伤应激反应、减少术后并发症发生、提供更为优质的干预服务、促进患者ERAS等理念为干预核心，目前已在较多的治疗手术围术期中得以应用〔1〕。老年患者肝脏切除手术由于患者年龄较大，自身机体功能情况较差，手术治疗的创伤和麻醉药物的刺激都可能会对患者产生较大的不良影响，在对患者围术期干预中，需要应用更为优质的干预模式，在满足患者常规干预需求的基础上达到更好的干预效果，促进患者快速康复〔2〕。本研究旨在探讨ERAS理念在老年肝脏切除手术患者右美托咪定麻醉的应用效果及对血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择承德医学院附属医院于2016年1月至2019年4月收治的行老年肝脏切除手术患者98例，通过数字随机法分为对照组和观察组各49例。对照组男28例，女21例，年龄60～72岁，平均(63.29±2.17)岁，体重42～73 kg，平均(54.37±4.61)kg，其中美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ级31例，Ⅲ级18例。观察组男29例，女20例，年龄60～75岁，平均(64.77±2.26)岁，体重44～75 kg，平均(55.79±4.62)kg，其中ASA分级Ⅱ级33例，Ⅲ级16例。纳入标准：①所有患者为择期行肝脏切术手术患者；②年龄≥60岁；③患者及家属均已签署知情同意书。排除标准：①合并严重肾脏、心脏等脏器功能异常；②严重呼吸系统、代谢系统、免疫系统疾病；③凝血功能、神经功能、认知功能障碍；④对本研究使用麻醉药物有过敏史或不良反应史。两组各项临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，本研究已获得医院伦理委员会审核批准。

1.2方法 麻醉方法：所有患者采用2 mg/kg丙泊酚、0.3 μg/kg芬太尼、2 mg/kg顺式阿曲库铵和1 μg/kg右美托咪定静脉注射麻醉诱导，0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼、2～8 mg/(kg·min)丙泊酚和0.5 μg/(kg·h)与右美托咪定静脉持续泵入麻醉维持。对照组：接受传统围术期干预。术前宣教、常规术前检查、术后常规镇痛、饮食干预、排痰干预、心理干预等。观察组：接受ERAS理念围术期干预。(1)根据患者性别、年龄、地域等差异性因素，进行个性化的术前宣教，详细介绍包括病情、麻醉、手术、术后恢复等相关情况，加强患者对宣教内容的理解和接受程度，消除患者的过度紧张、焦虑或恐惧等不良情绪，稳定患者的围术期状态；(2)术前禁食6 h、禁饮2 h，6 h前可适当食用易于消化的食物，2 h前避免饮用碳水化合物等饮料；(3)术前对患者进行营养风险评估，根据患者的评估情况给予肠内营养或静脉支持等；(4)部分患者因吸烟等情况导致肺功能降低，需急性雾化或静脉药物等方式改善肺功能；(5)术后采用多种模式联合的镇痛方式，根据患者的疼痛情况给予局部浸润麻醉、自控式镇痛泵、药物等；(6)术后进行双下肢气压治疗预防血栓；(7)术后预防性服用止吐药物；(8)术后1 d进食流质食物，根据患者的实际情况，术后2或3 d可进食半流质食物；(9)根据患者的排便情况使用开塞露、乳果糖刺激排便；(10)鼓励患者术后1 d可下床活动，促进肠胃蠕动、排便、预防血栓、预防肺部感染等；(11)术后3～4 d进行CT复查后无明显积液可将引流管拔除；(12)积极与患者交流沟通，鼓励患者积极表达，疏导患者的不良情绪，纠正患者的不当行为习惯。

1.3观察指标 (1)比较两组手术前后的血流动力学。检测手术前和手术后收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)〔3〕。(2)比较两组手术前后认知功能、疼痛感和镇静评分。采用简易能力状态检查量表(MMSE)对患者在手术前后的认知功能进行检测，评分越高表明患者认知功能越好；采用疼痛数字评分法(NRS)对患者在手术前后的疼痛感进行检测，评分越高表明患者疼痛感越强烈；采用镇静评分(Ramsay)对患者在手术前后的镇静效果进行检测，评分越高表明患者镇静效果越深〔4〕。(3)比较两组手术后的不良发生率：观察记录两组手术后发生头晕头痛、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、认知功能障碍的情况并计算发生率〔5〕。

1.4统计分析 采用SPSS18.0软件行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组手术前后血流动力学比较 术前两组SBP、DBP和HR水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后观察组均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术前后血流动力学比较

2.2两组手术前后认知功能、疼痛感和镇静评分比较 术前两组MMSE、NRS和Ramsay评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后观察组MMSE和Ramsay评分高于对照组，NRS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术前后认知功能、疼痛感和镇静评分比较

2.3两组术后不良反应发生率比较 术后观察组头晕头痛(0例)、恶心呕吐〔1例(2.04%)〕、皮肤瘙痒(0例)、呼吸抑制(0例)和认知功能障碍(0例)发生率低于对照组〔2例(2.56%)、3例(6.12%)、1例(2.04%)、1例(2.04%)、1例(2.04%)〕，两组不良反应总发生率差异有统计学意义(χ2=0.947，P<0.05)。

3 讨 论

老年肝脏切除手术由于患者的年龄特点和手术的创伤性导致患者在围术期中产生较多的治疗和恢复风险，如不稳定的血流动力学会加大手术治疗难度、强烈的疼痛感会严重影响患者的术后恢复等，ERAS理念围术期干预能够基于循证医学基础，围绕患者的围术期特点，开展更为优质的干预工作〔6〕。本研究结果说明，ERAS理念在老年肝脏切除手术患者右美托咪定麻醉的应用中能够更好地维持患者血流动力学稳定。老年患者由于年龄较大，可能存在听力、记忆力、理解力等下降，也可能由于文化水平、地域方言等情况，无法有效吸收术前宣教的相关内容，包括对疾病情况、治疗方式、手术前后的注意事项等无法理解或接受，导致患者产生过度的紧张、焦虑或恐惧等不良情绪，可能会使患者产生机体应激反应，导致血流动力学异常，影响手术治疗和术后恢复〔7〕。

ERAS理念围术期干预能够针对老年患者的差异化情况，对患者进行个性化的术前宣教，能够确保患者更好地理解和接受宣教内容，消除不必要的不良情绪，保持平稳的心理状态，有助于血流动力学的稳定〔8〕。本研究结果说明ERAS理念在老年肝脏切除手术患者右美托咪定麻醉的应用中能够更好地减少患者的认知功能影响，减少患者的疼痛感，达到良好的镇静效果。手术治疗和麻醉药物的应用都可能会对患者产生较大的生理和心理影响，通过手术前后的认知功能、疼痛感和镇静效果的检测，能够对患者的干预效果进行科学评估〔9〕。ERAS理念能够在患者手术前进行更为综合全面的评估，如营养风险、肺功能等，及时采取应对措施，更有利于患者的手术状态和术后恢复〔10〕。在术后干预中，针对患者的术后疼痛情况，采用多种镇痛模式的联合应用，一方面能够有效减少患者的术后疼痛，一方面也能够更好地减少镇痛药物对患者造成的机体负担〔11〕。相较于传统围术期干预，ERAS理念围术期干预的禁止饮食时间更短，但并不会增加麻醉反流误吸风险或影响手术治疗，还能够增加患者的舒适感、满足感等，有利于术后更好的恢复〔12～14〕。本研究结果说明ERAS理念在老年肝脏切除手术患者右美托咪定麻醉的应用中能够更好减少患者的不良反应发生率。ERAS理念围术期干预能够针对患者的术后情况进行具有预防性的干预措施，如镇痛药物、止吐药物、防血栓治疗、鼓励患者早下床活动等，都能够帮助患者预防术后不良反应的发生，增加患者的舒适度和恢复效果〔14，15〕。

综上，ERAS理念在老年肝脏切除手术患者右美托咪定麻醉的应用中能够更好维持患者的血流动力学稳定，减少对患者的认知功能影响，减少患者的疼痛感，达到良好的镇静效果，并能够更有效地减少患者的不良反应发生率。