冠状动脉慢血流患者临床资料分析及预后

裴宜斌 赵韧

(安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022)

冠状动脉慢血流现象(CSF)是指在冠状动脉造影过程中，冠状动脉无明显狭窄，但冠状动脉远端血流灌注延缓，血流速度明显减慢，是多数心血管疾病的早期病变阶段〔1，2〕。早在1972年Tambe等〔3〕首先报道了CSF现象，伴随冠状动脉造影术的普及和推广，CSF的检出率逐渐升高，但其确切病因及发病机制尚不明确，有效的临床治疗手段也相对缺乏。本研究对CSF患者的临床资料进行分析及临床预后的观察，探究其可能存在的危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年4月至2019年3月在安徽医科大学第一附属医院进行冠状动脉造影的患者146例，其中男77例，女69例，年龄56～82岁，平均(60.26±10.01)岁。纳入标准：(1)因胸闷、胸痛、心前区不适等临床表现就诊者；(2)对本研究知情并签署知情告知书，能积极配合完成冠状动脉造影检查及血常规等辅助检查。排除标准：(1)冠状动脉痉挛或瘤样扩张、冠状动脉血栓或夹层、心肌桥、心肌病、瓣膜心脏病，纽约心脏病学会心功能分级(NYHA)≥Ⅲ级；(2)冠状动脉支架术或成形术、溶栓治疗术等治疗史者；(3)结缔组织病、癌症、严重肝肾损伤、感染及血液系统疾患。

1.2资料采集 收集所有患者的临床病历资料，包括性别、年龄、体重指数(BMI)、吸烟、饮酒、血压、心率、服药情况及既往病史(包括高血压、高脂血症、糖尿病、脑梗死等)。

1.3实验室指标检测 住院后于次日在患者晨起空腹时采样静脉血10 ml，采用SYSMEX XN9000全自动血液分析仪、日立7600型血生化分析仪及其配套试剂对患者各项血液指标进行测定，项目有白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血细胞比容(HCT)、红细胞分布宽度(RDW)、血红蛋白(HGB)、血小板计数(PLT)、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、胱抑素C(Cys-C)、血尿酸(SUA)、同型半胱氨酸(Hcy)、C反应蛋白(CRP)。

1.412导联心电图检查及诊断标准 患者入院后24 h内均完成12导联心电图记录，观测心房颤动、ST段改变、束支(左、右、分支)传导阻滞及碎裂QRS波。碎裂QRS波诊断标准：碎裂QRS波指12导心电图显示与冠状动脉供血有关的2个或超过2个连续导联QRS波群≥1个R波，或存在多个顿挫或切迹R波、S波，其中连续导联有前壁(V1～V5)、侧壁(Ⅰ、AVL及V5、V6)、下壁(Ⅱ、Ⅲ、AVF)、后壁(V1、V2)的心肌定位，部分患者存在多个碎裂QRS波心肌定位。均由经验丰富的两名心电图诊断医生完成心电图判读，判定碎裂QRS波达到99.5%的一致性。

1.5冠状动脉造影检查及TIMI血流分级 均采用标准Judkins技术经桡动脉入路完成患者冠状动脉造影检查，使用手工注射低渗非离子造影剂，在冠状动脉造影期间均接受硝酸甘油注射液100～200 μg，患者TIMI血流帧数以15帧/s采集图像计数，在造影中采用多体位投射，计数时体位选择：正位加头位30°(左前降支、左回旋支)、左前斜45°(右冠状动脉)。TIMI血流帧数计算及定义参考Gibson等〔4〕提出TIMI血流计帧法。

1.6CSF诊断标准及分组 CSF诊断标准：(1)冠状动脉中左前降支、左回旋支、右冠状动脉三支动脉中至少1支的TIMI血流帧数超过27帧；(2)经冠状动脉造影检查显示冠状动脉狭窄程度<50%。按照是否存在CSF将146例患者分为CSF组(67例)、正常组(79例)。两组性别、年龄、BMI、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率、吸烟史、饮酒史及高血压、高脂血症、糖尿病、脑梗死等疾病史差异无统计学意义(P>0.05)；两组服用药物为抗血小板聚集类、他汀类、硝酸酯类、酒石酸美托洛尔(倍他乐克)、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶阻滞剂/血管紧张素受体阻滞剂(ACEI/ARB)比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.7患者随访 电话随访向患者或其家属获取患者出院后的临床表现及临床相关事件，主要心血管不良事件(MACE)为再发心绞痛、脑卒中、非致死性心肌梗死及心源性死亡。

1.8统计学分析 运用SPSS20.0软件进行t检验、Fisher精确检验、χ2检验，多因素分析采用多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组TIMI血流帧数比较 CSF组左前降支、校正左前降支、左回旋支、右冠状动脉的TIMI血流帧数明显高于正常组，3支血管平均TIMI血流帧数明显高于正常组(P<0.05)，见表2。

表2 两组TIMI血流帧数比较

2.2两组12导联心电图结果比较 两组心房颤动、ST段改变、束支传导阻滞及碎裂QRS波发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组12导联心电图结果比较〔n(%)〕

2.3两组常规实验室指标比较 两组WBC、RBC、RDW、PLT、FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Cys-C水平差异无统计学意义(P>0.05)；CSF组HCT、HGB、SUA、Hcy、CRP水平明显高于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组常规实验室指标比较

2.4影响CSF发生的多因素Logistic回归分析 HCT、HGB、SUA、Hcy、CRP为影响CSF发生的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 影响CSF发生的多因素Logistic回归分析

2.5两组随访结果 两组均完成电话随访，随访时间10～34个月，CSF组共有12例(17.9%)MACE(再发心绞痛8例、脑卒中2例、非致死性心肌梗死1例、心源性死亡1例)；正常组共5例(6.33%)MACE(再发心绞痛4例、脑卒中1例)，CSF组MACE发生率显著高于正常组(χ2=4.726,P=0.030)。

3 讨 论

CSF是指在冠状动脉造影过程中未发现冠状动脉存在明显病变，但远端血管已发生血流灌注延迟〔4，5〕，导致冠状动脉微血管循环障碍，临床表现类似冠状动脉粥样硬化性心脏病。

CSF现象可导致心肌局部缺血，引起心肌电活动不均质性改变，从而产生体表心电图变化。有研究发现CSF患者体表心电图可能会出现碎裂QRS波〔6，7〕，近期也有研究表明心脏各部位复极化的指标(P波离散度、QT离散度)增加与CSF发生有相关性。综上CSF患者心电变化是否具有特征性，需进一步扩大样本量，增加心电检测指标。动态心电图变化能否反映CSF患者病情也有待明确。

CSF发病机制复杂，非单一因素所致。目前研究大部分都集中在临床危险因素筛查方面，本研究发现CSF组患者Hcy、SUA为CSF发生的危险因素。既往研究表明Hcy、SUA水平增高均是心血管事件发生的独立预测因子〔8〕。SUA异常上升可导致结晶的析出、沉积于血管壁，不仅直接损伤血管内皮，同时还会引起内膜炎症反应发生，对血管内皮功能造成影响〔8〕。Hcy主要通过诱导氧化应激反应，氧自由基增加，NO生成减少，从而降低了血管内皮的抗氧化能力。结合相关研究结果〔9〕论证了血管内皮功能障碍是导致CSF发生的重要因素〔10〕。本研究结果说明慢性低水平炎症亦可能参与CSF的发生。

HCT是影响血液黏度的关键性因素，HGB作为红细胞的主要成分反映了红细胞的形态和变形能力。本研究发现HCT、HGB为CSF发生的危险因素。一方面随着血液流变性的改变，红细胞的高聚集性和低变形力，引起血液黏滞度、血流阻力升高，从而导致血液流速减慢引起CSF现象，另一方面随着HGB和HCT水平的异常升高，血管壁的剪切应力明显增加，血管内皮功能受损，可刺激血管内皮细胞释放多种活性因子，进而导致血管内皮功能异常〔11，12〕。以上研究结论说明氧化应激反应相关内皮损伤和慢性炎症是参与CSF发生的重要因素〔10〕。

本研究CSF组MACE发生率高于正常组。其他CSF患者的随访性研究同样发现，CSF组发生脑血管疾病、心脏事件死亡者显著升高〔13〕。尽管CSF患者在冠状动脉造影结果中未发现明显狭窄，但已有弥散性内膜增厚及粥样斑块形成的趋向〔14〕，CSF被认为是冠状动脉粥样硬化的早期临床现象，本研究亦显示患者MACE事件发生率高，建议早期治疗。CSF的治疗主要包括抗炎、保护血管内皮、抗血小板聚集及改善微循环等〔15〕。