腹腔镜治疗结直肠癌老年患者术后肠梗阻发生率及影响因素研究

柳冉冉 于航娜 董 蓓 赵智力 陈广龙

临床上结直肠癌是1种高发的恶性肿瘤，据报道其发病高峰年龄在70岁左右[1]，虽然腹腔镜手术相对开腹手术具有显著优势，但由于需要CO2气腹下手术，并且手术时间略长等原因，患者术后仍会有切口疼痛、发生肠梗阻等后续问题需要解决[2]。本研究收集相关病例资料探讨腹腔镜治疗结直肠癌老年患者术后肠梗阻发生率及影响因素，为防治术后肠梗阻提供参考依据，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018年12月至2019年12月腹腔镜手术治疗的结直肠癌老年患者110例作为研究对象，纳入标准：①患者年龄60～80岁；②病理组织学检查确诊结直肠癌；③通过影像学检查无其他部位转移及腹腔种植的患者；④均符合腹腔镜下根治术适应证；⑤患者自愿参与研究配合收集临床资料。排除标准：①其他恶性肿瘤患者；②肝肾功能不全患者；③出血性疾病患者；④生命体征不平稳的患者。本研究内容符合医院伦理学要求正常开展。110例患者中男性61例、女性49例，年龄60～80岁、平均(68.9±5.3)岁，体重指数19.8～26.2 kg/m2、平均(24.2±2.7)kg/m2，糖尿病11例、高血压19例、其他8例，直肠癌45例、结肠癌65例，TNM分期Ⅰ期20例、Ⅱ期34例、Ⅲ期39例、Ⅳ期17例。

1.2 方法

对研究中所有患者进行追踪随访记录，统计术后1个月内肠梗阻发生率，同时采用研究自制调查问卷对患者进行一对一形式的询问填写，调查人员不得有任何答案诱导性的言语和动作行为，保证问卷结果的客观真实性，内容包括患者性别、年龄、体重指数、吸烟史、腹部手术史、基础疾病史、照顾者、肿瘤位置、TNM分期、术前肠梗阻、手术类型、手术时间、术中出血量、术后饮食，再通过统计学方法分析判断以上各项因素是否为腹腔镜治疗结直肠癌老年患者术后肠梗阻发生的影响因素。

1.3 诊断标准

肠梗阻诊断标准参照《外科学》第8版[3]中的相关内容，患者有腹痛、腹胀、腹痛、肛门停止排气排便等临床表现；伴有实验室检查白细胞、中性粒细胞比例升高，尿比重增高，血红蛋白及血细胞比重升高等血尿及血生化异常；站立位X线发现阶梯状液平面；CT平扫梗阻部位近端肠管扩张远端肠塌陷以及液平面。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件包分析数据，计数资料以率表示、采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

110例结直肠癌老年患者腹腔镜手术治疗后肠梗阻发生率为10.9%(12/110)，其发生的影响因素分析如下。

2.1 肠梗阻发生影响因素的单因素分析

单因素分析提示：男性、年龄>70岁、体重指数>25 kg/m2、有腹部手术史、有基础疾病史、肿瘤位置直肠、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、有术前肠梗阻、急诊手术、手术时间>120 min、术中出血量>100 ml、术后饮食未遵医嘱的结直肠癌老年患者腹腔镜手术治疗后肠梗阻发生率更高(P<0.05)，具体数据见表1。

表1 结直肠癌老年患者腹腔镜手术治疗后肠梗阻发生影响因素的单因素分析(例，%)

2.2 肠梗阻发生影响因素的Logistic回归分析

多因素logistic回归分析提示：性别、年龄、腹部手术史、肿瘤位置、TNM分期、术前肠梗阻、手术时间、术中出血量是腹腔镜治疗结直肠癌老年患者术后肠梗阻发生的影响因素，具体数据见表2。

表2 结直肠癌老年患者腹腔镜手术治疗后肠梗阻影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

腹腔镜结直肠癌手术可取得开腹手术同样的根治效果，并且手术操作时通过腹腔镜高清摄像，可以扩大视野，血管解剖和淋巴结清扫更精准，国内外均有研究证实腹腔镜技术在结直肠癌患者中临床应用价值更高[4-6]。本研究中为110例采用腹腔镜治疗的结直肠癌老年患者。肠梗阻是结肠癌术后的常见并发症之一，老年患者年龄较大身体承受能力差，一旦出现肠梗阻处理难度更大，给临床工作带来极大的挑战，因此结直肠癌老年患者术后肠梗阻的预防成为关键。

腹腔镜结直肠癌手术后发生肠梗阻由多种因素共同作用，积极有效的处理这些因素有利于预防和减少术后肠梗阻的发生[7-8]。本研究中单因素分析将所有病例按照不同因素进行分组，比较各个因素不同组别之间的肠梗阻发生率，结果显示男性、年龄>70岁、体重指数>25 kg/m2、有腹部手术史、有基础疾病史、肿瘤位置直肠、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、有术前肠梗阻、急诊手术、手术时间>120 min、术中出血量>100 ml、术后饮食未遵医嘱的结直肠癌老年患者腹腔镜手术治疗后肠梗阻发生率更高(P<0.05)，以上有统计学意义的项目纳入多因素logistic回归分析，结果提示性别、年龄、腹部手术史、肿瘤位置、TNM分期、术前肠梗阻、手术时间、术中出血量是腹腔镜治疗结直肠癌老年患者术后肠梗阻发生的影响因素，这与严正蓉[9]、黄贵和等[10]的研究结果相符，可以作为临床工作的参考依据。男性患者接受腹腔镜结直肠癌手术治疗因性别结构特点容易使得腹下神经、男性精索等受到不同程度的损伤，而神经类因素是术后肠梗阻的原因之一，因此男性术后肠梗阻发生几率增加[11]。年龄越大的患者身体功能退化显著，胃肠蠕动功能减弱，再加上对手术刺激的应激能力降低，发生肠梗阻的可能更大[12]。腹部手术史可能引起肠腔粘连、限制肠道蠕动功能，这是对肠道的直接损伤，而且对有腹部手术史的患者进行再次手术难度明显增加，手术时间和出血量均会随之增加，手术对机体的损伤更大。直肠癌手术因肠道不同位置的结构特点不同、难度相对结肠癌更大，肠管暴露时间长等原因引起的医源性损伤更大，肠道恢复难度也更大，术后容易发生肠梗阻。TNM分期Ⅲ～Ⅳ期的患者淋巴清扫范围更大，增加了淋巴系统的损伤，淋巴回流受阻，手术区域容易组织水肿，局部炎症反应严重，肠梗阻风险增加。结直肠肿瘤长大到一定程度后可能充满肠腔，造成肠道堵塞，肠道内的粪便和气体不能排出体外形成肠梗阻，术前肠梗阻使得肠壁及肠壁静脉受损，容易发生充血水中、淋巴管阈值等情况，再次发生肠梗阻[13-14]。随着手术时间的延长，使用麻醉药物的时间和剂量增加，肠道麻痹时间延长，再加上术中出血量增加，肠道恢复能力更差，容易发生肠梗阻。临床工作者应根据患者的具体情况合理安排手术时机和手术方案，术中操作动作轻柔、准确，尽可能减少医源性损伤，术后鼓励患者及早经口进食、适当运动等促进胃肠功能恢复，对于老年患者术后加强支持营养也非常重要，同时还要密切关注患者康复情况，一旦发生肠梗阻要及时给予禁食水和胃肠减压，必要时给予灌肠等治疗，积极评估肠梗阻状况并分析梗阻原因，选择正确的处理方案，以促进患者肠梗阻症状的改善[15-16]。

综上所述可见，腹腔镜治疗结直肠癌老年患者术后肠梗阻发生受到多因素影响，临床工作者应针对影响因素加强预防干预措施，降低术后肠梗阻发生率，帮助患者获得满意的手术预后。