胃癌患者免疫功能及炎症水平的变化与腹腔镜术后发生医院感染的关系

黄 湧

胃癌是消化系统高发的恶性肿瘤之一，有报道指出每年世界范围新发胃癌病例超过100万人，而且呈现升高趋势。我国属于胃癌高发病国家，每年近17万人死于胃癌，目前临床主要采取手术切除进行根治。传统的开放性手术已经相当成熟，但是在应用过程中对患者创伤较大，术后恢复慢。近年来腹腔镜辅助治疗得到了广泛的证明和认可[1]，但手术过程中患者腹腔脏器暴露可能会导致术后发生医院感染，而且肿瘤患者机体免疫机能降低，极易被感染。医院感染的发生会造成临床诊疗费用的增加，同时也会导致患者临床结局恶化，因此积极的早期了解腹腔镜治疗胃癌术后患者感染发生的变化规律能够为临床开展治疗提供依据[2]。本研究分析了免疫功能及炎症水平的变化与腹腔镜手术治疗胃癌后发生医院感染的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2019年10月在我院采用腹腔镜手术治疗胃癌并发术后感染患者70例，其中男性34例，女性36例，平均年龄(63.47±9.26)岁。同期未感染患者70例，其中男性35例，女性35例，平均年龄(64.15±9.27)岁。所有患者均符合手术指征，采用腹腔镜手术治疗。纳入标准：①所有入组患者诊断符合胃癌的诊断标准；②受试者知情同意。排除标准：①合并有恶性肿瘤、自身免疫性疾病、甲状腺疾病等其他疾病；②除外2周内应用过抗生素病史者。术后感染诊断标准：体温升高至38 ℃以上并持续1天以上，血液白细胞检测正常水平(10×109)。各组受试者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 实验方法

对所有患者抽取空腹静脉血5 ml，3 000转/min离心15 min后分离血清，采用酶联免疫吸附法测定患者CRP和IL-6浓度变化，试剂由南京建成生物制品有限公司提供，按照试剂盒说明书操作。采用流式细胞仪器测定患者CD3+、CD4+、CD8+浓度变化，按照单向环状免疫扩散法测定。

1.3 治疗及随访方法

患者均接受腹腔镜胃癌根治术治疗，麻醉满意后建立人工气腹，置入腹腔镜器械后对肿瘤位置、大小和侵犯开展探查，采用超声刀按照无瘤原则对胃进行游离，清扫淋巴结后在患者腹中线下方行6 cm切口对标本切除，完成消化道重建后止血，生理盐水冲洗腹腔后留置引流管，术后给予患者抗生素开展常规治疗。对所有患者开展术后随访，详细了解患者术后感染发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者手术期间情况比较

感染组手术时间为(194.79±41.32) min，未感染组为(195.37±40.88) min，差异无统计学意义(t=0.083,P=0.934)。感染组失血量为(89.73±43.17)ml，未感染组为(87.21±40.29)ml，差异无统计学意义(t=0.357,P=0.722)。

2.2 感染患者免疫功能相关指标检测

腹腔镜手术治疗胃癌发生感染的患者术前血清内CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明显低于未感染患者(P<0.05)。见表1。

表1 2组术前血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较

2.3 感染患者血清内炎症相关指标检测

腹腔镜手术治疗胃癌发生感染的感染组患者血清内CRP和IL-6水平为(6.28±2.96)mg/l、(25.43±3.28)mg/l，明显高于未感染组患者的(0.57±0.19)mg/l、(9.29±2.81)mg/l，差异均有统计学意义(t=16.106、31.265,P均<0.05)。

2.4 术后感染率与CD4+之间的关系

通过对术后感染患者进行分析发现，与术前相比术后第5天，其CD4+水平为(19.72±4.26)%,略有下降，有7例患者出现感染；术后第15天有63例患者出现感染，CD4+水平明显下降，为(17.13±3.47)%；至术后20 d，术后感染组全部出现感染，CD4+水平下降至(16.62±3.78)%。

将CD4+表达数据按总均值(18.37)转化成两分类数据(≥18.37=1，<18.37=0)，和术后感染率行Cochran Armitage趋势检验，结果提示术后感染率与CD4+之间存在密切关系，其感染率随CD4+水平的降低而呈显著性升高趋势(χ2=13.075，P=0.004)。

2.5 CD4+与CD3+、CD8+、CD4+/CD8+的相关分析

经Pearson相关分析，CD4+与CD3+、CD8+、CD4+/CD8+等指标具有较强的正相关作用(γ=0.612、0.552、0.358，P均<0.01)。

2.6 术前各种炎症因子和免疫指标对腹腔镜手术治疗胃癌后发生医院感染的预测诊断价值分析

2.6.1 预测诊断指标的选择 炎症因子CRP是临床上常检的指标，被考虑纳入。IL-6是人体应激与免疫调节最重要因子，也考虑纳入。其它免疫指标则仅考虑纳入CD4+，这是因为：由前述2.4节知：术后感染与CD4+之间存在密切关系，且前述2.5节相关分析也提示，其它免疫指标(CD3+，CD8+，CD4+/CD8+)和CD4指标有很强的正相关作用，即CD4+有代表性。

2.6.2 ROC分析 以感染组为阳性样本，未感染组为阴性样本，再将CRP、IL-6和CD4+等3指标水平划分成7～8个组段，建立ROC诊断分析模型。经ROC分析知：该三指标具有较高的对腹腔镜手术治疗胃癌后发生医院感染的预测诊断价值，ROC-AUC均在0.72以上。在其理论阈值点处，敏感度和特异度均高于0.7。分析结果列于表2，ROC分析曲线见图1。

表2 CRP、IL-6和CD4+等指标的ROC分析结果

图1 CRP、IL-6和CD4+等指标的ROC分析曲线

3 讨论

胃癌恶性程度高，目前死亡率位居恶性肿瘤首位，临床治疗主要是以手术根治为主的综合性治疗，5年生存率可达到30%～40%[3]。近年来研究发现胃癌根治术后患者容易并发感染[4]，而医院感染的发生会造成患者治疗费用的增加，同时增加患者预后风险隐患因素。国内关于医院感染的研究起步较晚，虽然目前临床已经高度重视医院感染给疾病带来的诊疗困难，但是仍有大量的报道胃癌术后患者发生感染的病例[5-6]。研究发现[7-8]感染发生后随着病情进展人体血流灌注不足，严重的可导致脏器功能障碍，机体炎症反应加剧，释放大量的炎症介质，形成微循环障碍，细胞因子等具有生物学活性取值释放增多会导致细胞组织损伤，功能异常。研究证实[9-10]术后感染发生还会造成病理性血管舒张，心肌收缩功能障碍，血流动力学出现改变，患者多个脏器功能受累并导致死亡，因此早期明确医院感染发生病情变化以及监测反应患者病变因素有利于指导临床治疗评估患者预后[11-12]。近年来大量的研究发现人体细胞因子属于免疫系统重要介质，临床常见的细胞因子包括淋巴因子与单核因子，通过与细胞膜受体相结合产生信号传导并形成多种生物学作用，人体发生感染或者创伤等病理状态刺激细胞因子参与疾病病变反应过程，因此通过研究细胞因子变化可以反映人体疾病严重程度[13-14]。

本研究分析了胃癌术后发生医院感染患者体内炎症因子和免疫因子变化情况，其中CRP是临床最为常用的炎症因子指标，其由肝脏分泌，多数在白介素6、白介素1等刺激下形成，具备5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联结形成结构对称的盘状五聚体。CRP是具有免疫防御作用的钙结合蛋白，可以在钙离子存在的情况下同磷酸胆碱、组蛋白相结合，同时能够参与细胞凋亡坏死过程，破坏细胞膜脂质双层结构造成外界的真菌、细菌侵犯细胞，造成了人体补体系统激活调节吞噬功能。研究证实CRP会在组织损伤后或者感染发生后6～8 h快速升高，24～48 h达到高峰，而应激源消失后会快速降低[15-17]。IL-6则是人体应激与免疫调节重要的因子之一，主要是巨噬细胞和辅助T细胞分泌，手术后由于创伤患者体内IL-6会明显升高，而且与手术创伤的程度具有明显的关联，IL-6会造成人体下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴激活，体内肾上腺皮质激素显著升高，人体的炎症反应显著增加，导致了免疫机能降低[18-20]。人体外周血T淋巴细胞则对人体细胞免疫功能起到重要作用，可以参与人体各项免疫能力的调节，CD3+一般存在T细胞的表面，属于外周成熟T细胞，CD4+与CD8+是辅助/诱导细胞亚群与抑制/细胞毒细胞亚群，前者可以分泌淋巴细胞因子扩大免疫过程，诱导杀伤T细胞与B细胞发挥免疫细胞作用，其下降提示了人体免疫机能降低；后者则能够对形成特殊抗原反应细胞进行杀伤，抑制人体抗体形成与分泌[21-22]；CD4+/CD8+则可以衡量人体细胞免疫变化，直接反映了人体免疫功能状况，因此通过了解患者体内细胞免疫情况可以对胃癌术后患者体内免疫状况进行了解，确定免疫细胞之间的关系，根据患者情况开展针对性的预防和治疗措施[23-25]。 本研究显示，腹腔镜手术治疗胃癌发生感染的患者血清内CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明显低于未感染患者，说明腹腔镜手术治疗胃癌后发生医院感染患者体内存在免疫功能抑制。腹腔镜手术治疗胃癌发生感染的患者血清内CRP和IL-6水平明显高于未感染患者，说明腹腔镜胃癌手术治疗发生医院感染后患者体内炎症指标显著升高。ROC分析显示：血清内CRP、IL-6及CD4+等对腹腔镜手术治疗胃癌后发生医院感染具有较高的预测诊断价值，ROC-AUC均在0.72以上，敏感度和特异度均高于0.7。

综上所述，胃癌患者腹腔镜术后发生医院感染与患者体内免疫机能与炎症水平变化有密切关系，术后应密切关注患者免疫功能及炎症水平的变化，降低感染率。但是本研究纳入患者数量有限，随访时间较短，因此还需扩充样本量、长期随访，深入研究。