Nd∶YAG激光周边虹膜切开术治疗药物难控制性PACG发作期的疗效

王羽西，潘颖喆，邓 玲，冯焕焕

0引言

我国约92.9%原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma,PACG)患者存在瞳孔阻滞因素[1]。PACG急性发作期因瞳孔阻滞机制，后房房水流入前房受阻，后房压力高于前房，顶推虹膜向前膨隆，使得前房角变窄，房水流出减少，后房压力进一步升高，形成恶性循环，导致前房角黏附甚至黏连关闭，眼压急剧升高。临床上部分PACG急性发作期患者经降眼压药物治疗后眼压不能得到有效控制，而持续高眼压会导致患者视功能受损甚至失明。2014年原发性青光眼诊断和治疗专家共识[2]提出，对于PACG急性发作期经药物治疗后眼压仍不能控制的患者，可先行前房穿刺术降低眼压，再行手术治疗。但前房穿刺术一般需要多次穿刺，多次手术会增加眼内感染的风险、住院费用以及患者心理负担，而激光周边虹膜切开术(laser peripheral iridotomy,LPI)具有安全性高、无眼内感染风险、费用低等优点，在PACG临床前期可通过沟通前后房，增加眼内引流，平衡前后房压力，减少发生PACG大发作的风险。那么，在PACG急性发作期药物难控制时，能否通过LPI来有效降低眼压呢？我们对20例22眼药物难控制的PACG急性发作期患者行LPI治疗，疗效良好，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象纳入襄阳市第一人民医院眼科2019-05/2020-06收住入院的药物难控制性PACG急性发作期患者20例22眼，其中男7例7眼，女13例15眼，年龄51～78(平均64.1±8.7)岁，PACG急性发作至就诊时间为7h～20d。此次临床试验研究通过了襄阳市第一人民医院伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》。

1.1.1纳入标准有明显眼痛、眼胀、视力下降、头痛、恶心呕吐等症状，出现结膜充血水肿、角膜水肿、虹膜萎缩、瞳孔扩大变形、青光眼斑等眼部刺激征；经局部和全身降眼压药物治疗3d后眼压仍≥40mmHg的初次发作患者；能耐受LPI；对本次研究知情同意，并自愿签署知情同意书者。

1.1.2排除标准继发性青光眼、发育型青光眼、原发性开角型青光眼和慢性闭角型青光眼；既往有其它眼部疾病，如葡萄膜炎、高度近视、视网膜脱离、视网膜静脉阻塞等；既往有眼部手术、外伤史；有严重心血管疾病、支气管哮喘等全身性疾病，不能耐受研究中涉及的治疗者或不能配合者；对研究中需用的药物过敏者。

1.2方法

1.2.1药物治疗所有PACG急性发作期患者入院后均接受局部及全身抗青光眼药物治疗，包括缩瞳剂毛果芸香碱滴眼液(先每15min 1次，共3次，再每30min 1次，共4次，之后每小时1次，第2d改为4次/天)、β-受体阻滞剂马来酸噻吗洛尔滴眼液(2次/天)、局部碳酸酐酶抑制剂布林佐胺滴眼液(3次/天)、静脉滴注甘露醇注射液(每次125mL，2～3次/天)。

1.2.2 Nd∶YAG激光周边虹膜切开术术前1h予以1%硝酸毛果芸香碱滴眼液点术眼(每15min 1次，共4次)。术前5min予以盐酸奥布卡因滴眼液点术眼2次，进行表面麻醉。将下颌靠在Nd∶YAG激光治疗仪上，放置Abraham接触镜，周切孔尽量选择术眼11∶00或1∶00方位的中周部虹膜薄弱或虹膜隐窝处。根据患者角膜透明度、虹膜色素及厚度等情况选择激光能量参数，激光波长1064nm，曝光时间0.2s，光斑直径30μm，能量3.5～5mJ。

表1 LPI前后房角关闭范围眼(%)

1.2.3观察指标LPI治疗前后均用标准对数视力表检查患者视力；ICare回弹式眼压计测量眼压3次，取平均值；裂隙灯显微镜检查患者眼部体征，前房角镜检查房角关闭范围(前房角黏附性关闭和黏连性关闭的总范围)；Pentacam三维眼前节分析仪检查前房角角度(anterior chamber angle,ACA)、前房容积(anterior chamber volume,ACV)、中央前房深度(central anterior chamber depth,CACD)和周边前房深度(perimeter anterior chamber depth,PACD)。

1.2.4术后处理LPI后予以妥布霉素地塞米松滴眼液点术眼，4次/天，持续1wk。根据LPI后患者房角开放的程度和范围、周边前房深度变化、眼压水平、晶状体混浊程度以及患者及其家属的意愿等，分别进行随访观察、继续抗青光眼药物治疗、行白内障超声乳化摘除+植入人工晶状体+房角分离术、或行复合式小梁切除术[3]。

2结果

2.1视力术前视力范围为光感～0.3，其中视力≤0.1者15眼(68%)，>0.1～<0.25者5眼(23%)，≥0.25者2眼(9%)。术后视力范围为手动～0.8，其中视力≤0.1者7眼(32%)，>0.1～<0.25者4眼(18%)，≥0.25者11眼(50%)。

2.2眼压入院时眼压为41～80(平均59.82±12.58)mmHg，LPI后21眼(95%)眼压较术前明显降低(P<0.05)，其中术后眼压≤21mmHg者16眼(73%)，>21～<30mmHg者3眼(14%)，≥30mmHg者3眼(14%)。

2.3裂隙灯检查术后患者角膜水肿情况较术前明显减轻或消退，PACD较前加深，虹膜膨隆较前减轻或变平坦。

2.4房角关闭范围术前所有受试对象房角关闭的范围均>180°，术后有9眼(41%)房角关闭的范围≤180°(表1)。术后5眼保持随访或联合降眼压药物，8眼行白内障超声乳化摘除+植入人工晶状体+房角分离术，9眼行复合式小梁切除术。

2.6并发症术中15眼(68%)发生虹膜小瀑布样或丝样出血，经角膜接触镜加压1～2min后出血停止。5眼(23%)出现角膜上皮层损伤，1～2d内自行恢复。无1眼出现激光虹膜周切孔堵塞。

表2 LPI治疗前后各观察指标的变化

3讨论

在PACG急性发作期，由于房角突然关闭，房水流出受阻，导致眼压急剧升高。高眼压对患者视功能的损害极大，因此，尽早降低眼压、保护患者房角功能是此期患者治疗的主要目的。PACG急性发作期患者一般经降眼压药物治疗后眼压能降至正常水平，但临床上有部分患者在使用局部和全身降眼压药物后，眼压仍不能得到有效控制。其原因可能是：(1)持续高眼压状态下，虹膜缺血，瞳孔括约肌受损，瞳孔持续散大，虹膜在前房角堆积；(2)对缩瞳剂治疗不敏感；(3)患者发病至就诊的时间较长，或因小发作次数多，房角功能受损。持续高眼压状态下行手术治疗失败率高，容易发生暴发性脉络膜出血、前房出血、恶性青光眼、玻璃体脱出等并发症。2014年我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识[3]建议可先行前房穿刺术降低眼压，再行手术治疗。前房穿刺和玻璃体腔穿刺虽然都可以暂时降低眼压，但是不能使患眼的房水循环达到平衡，并且经常需要多次穿刺，具有一定的损伤和并发症，不仅增加了手术次数和费用，还增加了患者对疾病及治疗的恐惧。

既往LPI治疗急性闭角型青光眼主要用于间歇缓解期、前驱期、临床前期和慢性期。有研究发现，LPI治疗尚未发生房角粘连的原发性房角关闭患者，能增宽房角，降低瞳孔阻滞力，阻止部分患者向PACG进展[4]。在PACG急性发作期初始时，房角关闭多为周边虹膜与小梁网接触的黏附性关闭，经积极处理可以逆转[5]，随病情进展房角可存在黏连性关闭[6]。那么，在PACG急性发作期药物难控制时行LPI，通过沟通前后房增加眼内引流，平衡前后房压力，解除瞳孔阻滞，能否使黏附性关闭的房角重新开放，增加房水流出，从而降低眼压。我们纳入20例22眼PACG急性发作期药物难控制的患者，LPI前所有受试对象的房角关闭范围均>180°，LPI后经房角镜检查发现患者之前关闭的房角有不同程度地重新开放，其中有9眼(41%)房角关闭范围≤180°。说明LPI在治疗药物难控制性PACG急性发作期患者时，通过解除瞳孔阻滞，沟通前后房，平衡前后房压力，虹膜变平坦，可使黏附性关闭的房角和黏连性关闭不紧密的房角重新开放。同时，LPI后虹膜变平坦，可使术眼PACD加深，房角增宽，ACA和ACV较前增加[7-8]。本研究结果显示LPI治疗后患者PACD、ACV和ACA均较前增加，CACD治疗前后无明显变化，与Furuya等[8]的结果相同。但目前关于CACD在LPI治疗后的变化还有争论，Lei等[9]用AS-OCT检查PACG患者的CACD，结果显示LPI治疗后CACD增加。分析可能与选用测量方法的不同等有关[9]。

LPI治疗后有21眼(95%)眼压下降，幅度超过基线的30%，16眼(73%)眼压降至正常范围。说明对于药物难控制的PACG急性发作期患者，LPI能有效降低患者眼压终止发作,为后续治疗提供条件[5,10]。分析LPI后眼压降低的机制可能为：(1)经LPI治疗后，沟通了前后房，增加眼内引流，平衡前后房压力，解除瞳孔阻滞，部分黏附但尚未黏连关闭的房角重新开放，增加房水流出，眼压下降。(2)部分黏连关闭的房角在LPI操作中通过适当增加光照亮度、角膜接触镜加压或倾斜、按摩等，房角重新开放，房水流出增加，眼压下降。(3)LPI后使用妥布霉素地塞米松滴眼液减轻炎症反应，减轻小梁网肿胀，房水流出阻力减小，眼压下降。一般而言，LPI在PACG患者病情发作7d内或使用最大降眼压药物后眼压下降超过基线的30%时的降眼压效果较好[11]。研究中有1例患者LPI治疗前后眼压无变化，这可能与患者症状持续时间较长，周边虹膜与小梁网发生黏连且黏连范围较大有关[6]，该患者术前房角全周关闭，LPI后虽较术前小部分房角开放，但不足以代偿，故此时行LPI不能有效降低眼压。

LPI早期并发症以虹膜出血较常见，在急性闭角型青光眼患者中发生率最高[12]。研究中有68%出现虹膜小瀑布样或丝样出血，加压后出血停止，23%出现角膜上皮层损伤，自行恢复。在LPI治疗中，我们有以下几点体会：(1)当角膜水肿影响LPI操作时，可在LPI前用脱水剂甘露醇注射液静滴125mL，每分钟60滴，在静滴1h(达到最大降压效果)角膜相对透明时实施LPI。也可用高渗性葡萄糖溶液或甘油局部点眼，减轻角膜水肿后再行LPI。(2)PACG急性发作期患者瞳孔散大，虹膜堆积增厚，如不能1次击穿，可待次日前房反应消失后再次击穿。(3)激光部位尽量选择鼻上方中周部虹膜或虹膜隐窝处，最佳入射角度为45°[13]。既可减少损伤晶状体和黄斑的风险，又可减少在周边部激光时灼伤角膜的风险。(4)LPI操作中可通过按压或倾斜接触镜、增加光照强度等使黏附性房角重新开放。

LPI是一种经济、保守的治疗，在眼科门诊即可进行，无需进入手术室，可减少患者手术次数，进而减少患者费用；因无手术切口，无眼内感染的风险，安全性高。能够有效治疗药物治疗后眼压控制不佳的PACG急性发作期患者。2019年中国原发性闭角型青光眼诊治方案专家共识[3]提出，对于房角关闭、眼压升高、并且存在瞳孔阻滞因素的PACG患者，可首选LPI或虹膜切除手术。我们的结果刚好验证了LPI在这类患者中可行且疗效好。但因本研究中收集的样本量较小，还需大样本临床研究进一步验证。

综上所述，LPI对药物难控制性PACG急性发作期患者能有效解除瞳孔阻滞，加深周边前房深度，在LPI操作中还可通过按压或倾斜接触镜、增加光照强度、按摩眼球等使黏附性房角重新开放，增加房水流出，有效降低眼压。为药物难以控制的PACG急性发作期患者提供一种疗效好、费用低、创伤小、安全性高的治疗方案，并为后续手术治疗提供良好的条件。

2中华医学会眼科学分会青光眼学组. 我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2014年). 中华眼科杂志2014；50(5):382-383

4张英，田祥，潘乐. 原发性前房角关闭激光周边虹膜切除术后前房角的改变. 中国实用眼科杂志2012；30(4):386-390