Ahmed阀植入联合超声乳化术治疗NVG合并白内障

李海军，任 静，董 良，杨潇远

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是因为各种眼部或全身疾病导致视网膜缺血缺氧，发生新生血管而继发房角结构损伤或关闭，致使眼压升高造成视功能损害的一类难治性青光眼[1]。眼压的有效控制与原发病变的处理，是改善患眼不适症状及保存残余视功能的有效手段。常规的药物或小梁切除手术疗效不佳，引流阀植入术逐渐成为NVG的推荐治疗方式之一[2]。多数NVG合并白内障患者往往因晶状体因素，增加了阀管植入困难与风险，且影响全视网膜激光光凝(panretinal photocoagelation，PRP)连续治疗，联合超声乳化术有其必要性，但联合手术往往较单一手术复杂，其疗效与风险也鲜有报道。因此，本文回顾性分析Ahmed阀植入联合超声乳化术治疗NVG疗效，以探讨NVG合并白内障的适宜治疗方式。

1对象和方法

1.1对象收集我院2015-04/2018-09收治的NVG合并白内障患者93例93眼，其中男54例，女39例；年龄45～75岁；NVG病因包括增生性糖尿病性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)者46例46眼，视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)者31例31眼，其他16例16眼。纳入标准：(1)PDR、CRVO及缺血性眼病继发NVG；(2)晶状体混浊，LOCS Ⅲ分级>Ⅲ级；(3)抗血管内皮生长因子(VEGF)药物治疗后、最大剂量降眼压滴眼液使用后眼压>21mmHg；(4)超声生物显微镜(UBM)检查提示房角关闭>180°；(5)术前常规行裂隙灯、眼底镜、非接触眼压、视力及超声生物显微镜等检查，均行抗VEGF(雷珠单抗或康柏西普注射液)玻璃体腔注射治疗，虹膜新生血管消退或改善后行抗青光眼手术。排除标准：(1)外伤、炎症等继发NVG；(2)抗VEGF治疗后联合降眼压药物使用后眼压<21mmHg；(3)合并角膜变性、玻璃体腔积血或视网膜脱离等；(4)接受玻璃体切除、小梁切除、睫状体光凝等治疗；(5)伴有严重全身疾病需要接受其他相关治疗者；(6)随访资料不全者。根据Ahmed阀植入术中是否联合超声乳化术进行分组，联合组患者41例41眼，行Ahmed阀植入联合超声乳化术治疗；单阀组52例52眼仅行Ahmed阀植入术治疗。两组患者年龄、性别、NVG病因及术前眼压、最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)、用药情况等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，经河南省人民医院伦理委员会审批通过。

1.2方法术前两组患者均签署知情同意书，行玻璃体腔抗VEGF药物(雷珠单抗或康柏西普)注射治疗后3～5d，再次行Ahmed阀植入/联合白内障超声乳化术，手术均由我院青光眼专家完成。

1.2.1玻璃体腔注药术表面麻醉，常规消毒铺巾，角巩膜缘后3.5mm经睫状体平坦部垂直进针，注入康柏西谱或雷珠单抗0.05mL(0.5mg)于玻璃体腔，棉签按摩进针口压迫止血，透明角膜穿刺，放出适量房水，指测眼压T+1，左氧氟沙星眼液点眼。

1.2.2 Ahmed阀植入/白内障超声乳化术全身麻醉或神经阻滞麻醉，常规消毒铺巾，颞上方象限以穹窿为基底，大于3钟点范围放射状结膜切口，经外直肌与上直肌间钝性分离筋膜组织，暴露至巩膜赤道部，筋膜囊下0.02%丝裂霉素C棉片处理3min以上，约100mL生理盐水冲洗，角巩膜缘后常规制作4mm×3mm巩膜瓣，1mL空针插入阀管口，推注生理盐水初始化阀门，角巩膜缘后13～14mm处预置5-0不可吸收丝线，固定阀盘，斜形修剪阀管，保留约1.5mm适宜长度经瓣下植入前房，以不接触角膜及虹膜面为宜，10-0尼龙线缝合巩膜瓣及8-0尼龙线缝合结膜组织，1.0mL地塞米松结膜下注射，术毕妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。联合组患者在阀盘固定后，标准透明角膜切口，黏弹剂注入前房，连续环形撕囊，水分离与分层，常规超声乳化晶状体核，I/A吸出残余皮质与黏弹剂，人工晶状体植入囊袋內；完成巩膜隧道穿刺，最后将引流管插入前房。术后两组患者常规给予左氧氟沙星眼液、妥布霉素/地塞米松眼液点眼，每天4次，用药时间15d以上。

1.2.3观察指标与疗效评价术后随访6mo以上(平均12.1±3.2mo)，行常规眼部裂隙灯、眼底镜、B超等检查，记录BCVA、眼压及并发症发生情况，观察视力变化情况，并根据眼压评定临床疗效。

视力变化评定标准[3]：术前BCVA与末次访视比较，(1)视力提高：视力提高≥1行；(2)视力不变：视力无变化或降低在1行以内；(3)视力降低：视力降低≥1行。

临床疗效评定标准[4]：(1)绝对治愈：不使用降眼压药物且眼压≤21mmHg；(2)条件治愈：使用≤2种降眼压药物且眼压≤21mmHg；(3)失败：眼压失控，眼压>21mmHg且用药无效。

2结果

2.1两组患者BCVA情况联合组患者术前视力无光感者3眼，光感者5眼，手动～数指者6眼，0.01～0.1者21眼，0.1以上者6眼；末次随访视力提高16眼(39%)，不变11眼(27%)，降低14眼(34%)，其中10眼视力从手动/眼前提高至0.01～0.1，3眼视力最大提高至0.4，4眼视力从0.01下降至光感，2眼视力下降至无光感。单阀组患者术前视力无光感者4眼，光感者8眼，手动～数指者9眼，0.01～0.1者19眼，0.1以上者12眼；末次随访视力提高15眼(29%)，不变13眼(25%)，降低24眼(46%)，其中12眼从数指或手动提高至0.01～0.1，12眼从0.01以上下降至手动或光感，5眼下降至无光感。末次随访时两组患者视力变化情况差异无统计学意义(U=916.5，P=0.217)。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者手术前后眼压比较

表3 两组患者术后并发症情况 眼(%)

2.2两组患者眼压及药物使用情况手术前后两组患者眼压比较，差异有统计学意义(F时间=97.62，P时间<0.001；F组间=54.26，P组间<0.001；F组间×时间=11.8，P组间×时间<0.001)。两组患者术前、玻璃体腔注药后、Ahmed阀植入术后1d，1wk，1mo眼压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；Ahmed阀植入术后3、6mo及末次随访时眼压均较术后1mo增高，且单阀组较联合组高，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。术前单阀组使用降眼压药物2.08(2.08，3.66)种，联合组使用2.62(1.85，3.39)种，两组比较差异无统计学意义(U=915.5，P=0.221)；术后随访期间，单阀组使用降眼压药物2.04(0.75，2.86)种，联合组使用0.63(0.00，2.40)种，两组患者术后用药均较术前减少(Z单阀组=245，P=0.025；Z联合组=489，P=0.033)，且联合组使用降眼压药物种类少于单阀组(U=764.0，P=0.014)。

2.3两组患者临床疗效情况末次随访时，单阀组绝对治愈23眼(44%)，条件治愈13眼(25%)，失败16眼(31%)；联合组绝对治愈21眼(51%)，条件治愈9眼(22%)，失败11眼(27%)；两组患者临床疗效差异无统计学意义(U=991.0，P=0.531)。两组绝对治愈率累积生存分析，Log-rank检验提示差异无统计学意义(χ2=1.065，P=0.302)，见图1。

2.4两组患者术后并发症情况随访期间，单阀组患者中图1两组患者绝对治愈率Kaplan-Meier生存曲线图。

24眼出现并发症，联合组患者中21眼出现并发症(若同一例患者出现1种以上并发症，按1眼记录)，两组并发症总发生率分别为46%、51%，差异无统计学意义(χ2=1.515，P=0.218)。联合组以炎性渗出(56%)为主，前房积血(46%)次之，单阀组以浅前房(35%)居多，其次为炎性渗出(31%)、前房积血(25%)，其中两组除浅前房、炎性渗出发生率差异有统计学意义(均P<0.05)，其余并发症发生率均无差异(P>0.05，表3)。同一患眼可同时发生多种并发症，如浅前房常伴有脉络膜脱离或低眼压等。此外，单阀组2例2眼发生阀管角膜内皮接触(超声乳化术后改善)，联合组无阀管相关并发症发生；两组患者均未见其他严重并发症发生。

3讨论

NVG是因缺血缺氧，大量VEGF分泌，致使新生血管发生，房角纤维膜收缩损坏小梁网结构或虹膜黏连，继发眼压增高的眼病，PDR、CRVO及眼部缺血是继发性NVG的常见原因[5]。近年研究表明，充分PRP与抗VEGF治疗是其有效的防控措施，然而，终末阶段的NVG患者，往往需要抗青光眼手术治疗，传统的小梁切除术效果欠佳，阀植入手术较小梁切除成功率提高[6-7]。但NVG合并白内障患眼往往具有浅前房、窄房角及混浊屈光介质，不利于阀管植入及PRP治疗，联合超声乳化术有其必要性，但联合手术较单一手术复杂，风险高，且其效果不明，因此，本研究探讨基于抗VEGF治疗，Ahmed阀植入联合超声乳化术治疗NVG合并白内障的疗效。

本研究纳入患者抗VEGF药物玻璃体腔注射3～5d后，行Ahmed阀植入抗青光眼治疗，晶状体混浊或前房狭窄患眼联合超声乳化及人工晶状体植入术，视功能严重损害患眼Ⅰ期不予以植入人工晶状体或Ⅱ期人工晶状体植入。Ahmed阀植入术后，两组患者眼压明显下降，术后1mo后，眼压有缓慢增高趋势，辅助眼球按摩后眼压控制，术后3、6mo及末次随访时，联合组眼压较单阀组眼压下降幅度增加，组间眼压比较差异有统计学意义(P<0.05)。尽管联合组绝对治愈率较单阀组相对较高(51%vs44%)，但累积生存分析提示差异无统计学意义(χ2=1.065，P=0.302)，同时，两组患者使用降眼压药物种类术后均较术前减少，联合组减少更明显，联合组和单阀组条件治愈率分别为22%和25%，但两组患者临床疗效无显著差异(U=991.0，P=0.531)。孙重等[8]在Ahmed青光眼引流阀植入治疗NVG的临床疗效研究中，阐述术后不同时间点眼压较术前显著下降，手术完全成功率71%，条件成功率86%，证实Ahmed引流阀植入术是NVG治疗的有效方法。Arcieri等[9]关于NVG患者注射抗VEGF后行Ahmed阀植入术后2a的研究中，证实抗VEGF治疗具有轻度降眼压作用，同时Ahmed阀植入术后眼压显著下降。本研究发现，Ahmed阀植入可有效降低NVG患者眼压，能减少降眼压药物使用数量，联合超声乳化术较单阀植入降眼压幅度更明显，但不能提高总体临床疗效。

本研究发现，单阀组和联合组患者术后总并发症发生率分别为46%、51%，差异无统计学意义(χ2=1.515，P=0.218)。联合组以炎性渗出为主，前房积血次之，单阀组以浅前房居多，其次为前房积血、炎性渗出，除浅前房、炎性渗出发生率具有组间差异，其余并发症发生率两组间均无统计学差异。此外，联合组无阀管植入特有并发症，单阀组2例患者阀角膜内皮接触，超声乳化术后改善。可见联合手术无显著增加风险，反而减少浅前房发生率，可有效避免阀管角膜内皮接触。Kwon等[10]在对Ahmed阀植入联合超声乳化术治疗青光眼的临床疗效研究中认为，超声乳化术有利于预防浅前房的发生。方爱武等[11]在Ahmed青光眼阀治疗NVG术后浅前房的预防研究中认为，应用透明质酸钠及可吸收缝线结扎引流管等综合措施可预防NVG术后浅前房的发生及由浅前房引起的一系列并发症。本研究结果表明，Ahmed青光眼阀植入联合超声乳化术，除前房炎性反应加重外，并未增加其他并发症，且有利于减少术后浅前房的发生。

在视力方面，联合组患者中视力提高39%，下降为34%，其中10眼从手动/眼前提高至0.01～0.1，3眼从数指/眼前提高至0.4；单阀组患者中视力提高29%，下降46%，其中12眼从数指或手动提高至0.01～0.1，12眼从0.01以上下降至手动或光感，5眼下降至无光感。本研究结果与赵丽君等[12]研究结果具有相似之处，联合组与单阀组视力均有不同程度改善，但单阀组视力下降明显，说明除眼压的有效控制外，混浊晶状体的摘除可减少其对视功能的影响，也利于后续充分PRP治疗，延缓原发病变进展，促进视力康复。因此，针对合并白内障的NVG患者行Ahmed植入联合超声乳化术，具有更大的降眼压幅度，同时可有效减少术后浅前房发生，并降低阀管角膜接触风险，且减少晶状体混浊干扰视网膜原发病变的进一步PRP治疗，并最大程度地改善其残存视功能，但也增加手术难度，加重术后前房炎性反应程度。

综上所述，针对NVG合并白内障患眼，抗VEGF术后， Ahmed阀植入联合超声乳化术与单一阀植入术均能有效控制眼压，但联合手术降眼压幅度更大，浅前房发生低，也更利用后续综合治疗而保存患眼残存视功能，除外前房炎性反应较重，也较为安全，但本研究样本量小，且随访时间较短，仍需要后续多中心、大样本的随机临床研究予以验证。