4D数字化弱视斜视矫治系统对远视性屈光不正性及屈光参差性弱视的疗效观察

陈 英，吕 露，刘 芸，谢小华

0引言

在视觉发育期内由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥脱引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行或以上，视力较低眼为弱视。其中，屈光参差性弱视是指双眼远视性球镜屈光度数相差1.5DS，或柱镜屈光度数相差1.00DC，屈光度数较高眼形成的弱视[1]。对于屈光参差性弱视，传统的遮盖加视觉刺激对提高弱视眼的视力有很好的疗效；但如何防止弱视复发，促进双眼视功能的恢复是弱视治疗的最终目的。本文回顾性分析我院在院训练的远视性屈光不正性以及远视性屈光参差性弱视患者的视力及双眼视功能恢复情况，探讨遮盖法联合4D数字化弱视斜视矫治系统对屈光参差性弱视儿童的治疗效果。现报告如下。

1对象和方法

1.1对象收集2018-05/2019-05就诊于我院视功能训练室的3～9岁远视性屈光不正性弱视及远视性屈光参差性弱视患者48例，年龄5.84±1.62岁，其中男29例，女19例，散光均≤1.00D。所有患者均排除其他眼部疾病和全身性疾病。根据弱视类型和程度分类分组，双眼远视程度均≥+5.00D且球镜相差<1.50D者为远视性弱视，双眼最佳矫正视力(BCVA)均在0.8以下且双眼视力相差2行及以内者纳入统计；双眼均为远视且球镜相差≥1.50D者为屈光参差性弱视，双眼中视力较差者纳入统计(双眼中视力较好眼视力不低于0.8)。轻度弱视组：BCVA 0.6～0.8；中度弱视组：BCVA 0.2～0.5；重度弱视组：BCVA<0.2。纳入标准：远视性屈光不正性弱视组：(1)双眼远视≥+5.00D且球镜相差<1.50D，散光均≤1.00D；(2)双眼BCVA均在0.8以下；(3)双眼视力相差2行及以内。远视性屈光参差性弱视组：(1)双眼均为远视且球镜相差≥1.50D，散光均≤1.00D；(2)双眼中视力较差眼视力低于0.8，视力较好眼视力在0.8以上；(3)双眼视力相差2行及以上。排除标准：(1)合并眼部或与眼病相关的全身疾病；(2)依从性差，未能配合疗程训练及随访者。本研究经本院伦理委员会审批通过，患儿家属均知情同意并签属知情同意书。

1.2方法

1.2.1检查方法

1.2.1.1眼部常规检查采用1%阿托品眼用凝胶点双眼，每日3次，连点3d，充分麻痹睫状肌后进行检影验光；采用国际标准E视力表检查5m BCVA(最终换算成LogMAR视力进行统计)；根据屈光度和BCVA情况进行弱视分类和分组；裂隙灯显微镜及直接检眼镜行眼前节、屈光介质及眼底检查。

1.2.1.2注视性质检查散瞳验光后使用直接眼底镜，让患者注视十字靶圈中圆形目标，检查者观察患者黄斑中心凹所在的位置，根据黄斑中心凹与眼底镜十字靶圈中圆形目标的距离来确定注视性质，排除旁中心注视患者。其中0～1度为黄斑中心凹注视，>1～3度为旁中心凹注视，>3～5度为旁黄斑注视，>5度为周边注视。

1.2.1.3双眼视觉检查在屈光矫正情况下使用同视机检查有无同时视和融合范围以及远立体视；在40cm时应用Titmus立体视图谱和偏振光镜片进行立体视检查，判断有无立体视并确定立体视觉精细程度。

1.2.3疗效评价方法本研究主要观察指标为弱视患儿治疗前后的最佳矫正视力变化及双眼立体视变化情况。根据中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组工作会议(1987)制定的标准[2]，以矫正视力提升≥2行为有效，<2行为治疗无进步或无效。立体视定量标准：立体视锐度≤60"为中心凹立体视觉或正常立体视，80"～200"为黄斑立体视，400"～800"为周边立体视；不能识别立体苍蝇者为无立体视，仅能识别立体苍蝇者或全部不能识别者立体视统计为3000"。

2结果

2.1一般结果远视性屈光不正性弱视患者共18例36眼，左、右眼屈光度分别为7.85±2.35、7.47±2.05D，根据弱视程度分为轻度弱视组13眼，中度弱视组19眼，重度弱视组4眼。远视性屈光参差性弱视患者共30例30眼，弱视眼屈光度为6.56±1.37D，另一眼屈光度为2.32±1.14D，根据弱视程度分为轻度弱视组5眼，中度弱视组13眼，重度弱视组12眼。

2.2弱视程度及弱视类型与视力恢复的关系根据弱视性质及程度分组后比较，远视性屈光不正性弱视组三组治疗后BCVA均明显提高，远视性屈光不正性弱视患者三组有效眼数分别为轻度弱视组12眼，中度弱视组18眼，重度弱视组4眼，三组内训练前后最佳矫正视力的差异均有统计学意义(P<0.001)。远视性屈光参差性弱视组三组间治疗后BCVA均明显提高,远视性屈光参差性弱视患者三组有效眼数分别为轻度弱视组4眼，中度弱视组12眼，重度弱视组12眼，三组内训练前后最佳矫正视力的差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 治疗前后BCVA变化情况

表2 治疗前后立体视变化情况 〞)

2.3弱视程度及弱视类型与立体视的关系远视性屈光不正性弱视患者治疗前均无近立体视，治疗后轻度弱视组有周边立体视者3例，有黄斑立体视者1例，有中心立体视者1例；中度弱视组有周边立体视者4例，有黄斑立体视者3例；重度弱视患者有周边立体视者1例。治疗前后立体视比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。远视性屈光参差性弱视患者治疗前均无近立体视，治疗后轻度弱视组有黄斑立体视者1例，有中心立体视者1例；中度弱视组有周边立体视者5例，有黄斑立体视者7例，有中心立体视者1例；重度弱视患者有周边立体视者11例，有黄斑立体视者1例。治疗前后立体视比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4立体视恢复与屈光度和BCVA的关系远视性屈光不正性弱视治疗后立体视与屈光度无相关性(r=0.325，P=0.06),与治疗前初始BCVA呈正相关(r=0.487，P<0.05)，与治疗后BCVA呈正相关(r=0.422，P<0.05)。远视性屈光参差性弱视治疗后立体视与屈光参差量呈正相关(r=0.534，P<0.05),与治疗前初始BCVA呈正相关(r=0.505，P<0.05)，与治疗后BCVA呈正相关(r=0.659，P<0.001)。

3讨论

弱视除了视力低于正常同龄人以外，还影响儿童期立体视觉的发育,且随弱视程度加重而增加。研究发现，屈光不正与屈光参差性弱视儿童的双眼立体视均有一定程度的缺失,但屈光参差性弱视儿童立体视的丧失显著高于屈光不正性弱视儿童[3]。屈光参差程度越重,对近立体视锐度的影响越显著[4]；并且弱视眼视力越差,对立体视功能损害越大[5]。这与亢晓丽等[6]的早期研究结果相符，她们认为儿童屈光参差可严重损害患儿的视力及双眼视功能,随着屈光参差程度的增加,弱视及异常立体视的发生率明显增多；并且立体视功能的下降与弱视相伴行,二者之间存在显著相关性。双眼不平衡度越高引起的立体视下降越明显[7]。除了最常见的屈光参差性弱视外，屈光不正性弱视对儿童的远、近立体视功能均产生不同程度的损害,且弱视治愈后立体视损害持续存在[8]。我们的研究结果支持以上观点，无论是远视性屈光不正性弱视还是远视性屈光参差性弱视，患者不仅视力低于正常，双眼立体视也比正常儿童差；并且远视性屈光参差性弱视比远视性屈光不正性弱视视力更差。经治疗矫正视力已达正常的弱视患儿的立体视功能仍未完全恢复正常。

我们研究发现立体视恢复与屈光度无明显关系，但与视力呈正相关，说明视力好者应早期加入双眼视功能训练以获得更好的立体视恢复。而且在远视性屈光参差性弱视患者中，屈光参差量越大，立体视恢复越好。

传统弱视治疗中加入脱抑制训练及双眼视功能训练后,能够增强弱视眼的竞争力,消除抑制,不但能提高视力,还能建立良好的视功能[16]。本研究纳入远视性屈光不正性和屈光参差性弱视患者，发现视力达到正常后，双眼视功能并未恢复，特别是立体感恢复较慢，后期经过主动脱抑制训练的同时进行双眼融合能力及立体视功能的训练，促进了注视稳定性和双眼平衡的协同，最终帮助双眼尽早建立和恢复立体视。国内外很多研究发现，多媒体视觉训练系统治疗效果明显优于传统治疗手段,特别是对轻度、中度弱视,以及对屈光不正性弱视和屈光参差性弱视的疗效较好[17-19]。传统弱视治疗方法联合视功能训练不仅可以提高远视性屈光参差性弱视患者视力,而且有助于双眼视功能的恢复[20-22]。不同年龄、不同类型的弱视患者经过综合治疗和双眼视功能训练后,大多有不同程度的视力进步、融合范围扩大及立体视锐度的提高[23]。在弱视治疗后期加入双眼视功能训练与传统弱视治疗对比,加入视功能训练双眼立体视、调节幅度(AMP)、调节灵活度(AF)、正相对调节(PRA)、集合近点(NPC)等各项视功能数据明显优于传统弱视治疗,负相对调节(NRA)与传统弱视治疗无差异[24]。支持双眼疗法的许多研究声称，与传统疗法相比，双眼疗法取得了更大的成功；在较短的时间内，视觉功能获得了更大的收益或类似的收益[25-26]。

我们采用了先进的4D数字化弱视斜视矫治系统进行在院训练，该视觉训练系统根据现代神经心理学视觉注意认知理论和神经生物学突触可塑性变化机制的原理，应用高科技的3D多维数字化新媒体技术研制而成，包括精细刺激训练系统、融合知觉功能训练系统、三维立体空间知觉功能训练系统，能根据患者视力情况进行针对性、个性化和定量化训练，最大限度地强化视觉刺激。还能定量进行同时知觉融合知觉训练，特别是应用随机点图进行融合功能训练。由于它没有任何单眼线索，能精确捕捉双眼单视破裂点，使用随机点图检测和训练融合功能，更具操作性和实用性。最后充分利用偏振光和液晶开关立体成像技术实现立体视功能的检查及训练。根据影片的内容和秒角范围分级分段，给患者进行训练。根据不同的立体视锐度制作训练游戏。趣味性强、训练模式多样化、治疗时间短等，大大提高了患儿治疗的依从性。

综上所述，弱视的诊断一旦明确，应尽早进行系统性训练，经过早期验光配镜、适当的遮盖治疗、视觉刺激，视力达到一定程度后加入主动脱抑制训练及双眼视功能训练后能够增强弱视眼的竞争力，消除抑制，不但能提高视力，还能建立良好的双眼视功能。本研究只纳入远视性屈光不正性弱视和远视性屈光参差性弱视患者进行研究并且纳入受试者样本量较小，有待后期纳入更多斜视类型患者并增大样本量，进一步研究弱视患者视力恢复和立体视功能恢复的疗效。

1中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组. 弱视诊断专家共识(2011年). 中华眼科杂志 2011；47(8)：768

5张玥, 封利霞. 儿童单眼屈光参差性弱视与立体视损害的相关性研究. 中国斜视与小儿眼科杂志 2016; 24(3)：21-23