神经内镜下三脑室底造瘘术治疗脑积水患儿的疗效及安全性分析

郑州大学第三附属医院（450052）刘金瑜 张云鹤 杜晓艳 董辉 马云富

小儿脑积水是较为严重的脑部疾病，是由先天性导水管狭窄（或闭塞）、肿瘤、炎性病变等因素，引起脑脊液通路相关部位阻塞、狭窄、脑脊液吸收及循环出现障碍而导致的疾病[1]。脑积水不仅可导致患儿头颅扩大，影响脑功能及其生长发育，严重时还可威胁患儿的生命安全。神经内镜下三脑室底造瘘术为近年治疗脑积水的新型手段，在临床中得到推广应用。本研究选取我院32例脑积水患儿作为研究对象，旨在分析神经内镜下三脑室底造瘘术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月～2019年8月我院收治的32例脑积水患儿作为研究对象，女12例，男20例，年龄6个月～5岁，平均（2.61±1.03）岁，病因：15例导水管梗阻，9例肿瘤压迫，4例囊肿阻塞，2例感染性脑积水，2例脑室出血后脑积水。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：均经MRI等影像学检查确诊为脑积水者；就诊时均伴有头围进行性增大、反应迟钝、精神萎靡等典型脑积水症状患儿；均拟行手术治疗者；无心血管疾病的患儿；患儿家属均签署手术同意书、研究知情同意书。②排除标准：治疗期间死亡患儿；手术禁忌证；其他组织、器官严重病变；严重感染患儿；免疫、血液系统疾病患儿；先天性疾病。

1.3 方法 所有患儿均行神经内镜下三脑室底造瘘术治疗，具体如下。

1.3.1 手术方法 使用脑室镜（德国STORZ硬质0°），经患儿侧脑室额角穿刺，进行三脑室底造瘘术治疗，具体如下。全麻，气管插管后采取仰卧位，将患儿头部抬高30°，在右侧冠状缝前，约2cm中线旁边，作弧形切口，长度在8cm左右，使用磨钻，磨一骨孔，约5mm，之后使用铣刀锯开小骨瓣，约2cm×2cm；剪开硬膜，使用镜鞘穿刺脑室额角，拔出鞘心，将内镜置入镜鞘。内镜下进入侧脑室，探查其透明隔、脉络膜发育情况。于丘纹静脉、脉络膜丛交汇处，经室间孔进入第三脑室。于双侧乳头体前方、漏斗隐窝间最薄无血管处，电凝出造瘘口，约2mm，之后使用5F取血栓微导管的球囊，扩大造瘘口，约至5mm，需保证瘘口相通于脚间池。使用可吸收明胶海绵，填塞皮层造瘘口，严密缝合硬膜，使用生物胶封闭硬膜缝隙，之后复位额骨小骨瓣，固定；缝合皮下组织。对于肿瘤压迫引起的脑积水，一般需先行肿瘤切除术（除了位置特殊不能切除），之后实施神经内镜下三脑室底造瘘术。

1.3.2 术后处理 术后患儿接受常规抗感染治疗，口服抗癫痫药物预防癫痫，无需使用脱水药物进行治疗。术后7d内，行2～3次腰椎穿刺术，以促进脑脊液循环，释放血性脑脊液，缓解患儿临床不适症状。术后复查头颅CT（1～2次），1周左右进行头颅MRI、脑脊液电影检查，观察患儿脑室系统缩小程度、造瘘口通畅程度，以及脑脊液通过造瘘口的流动状态。

1.4 疗效评估标准 ①显效：临床症状缓解，影像学检查显示脑积水消失，脑室系统缩小；②有效：临床症状缓解，影像学检查显示脑积水基本消失；③无效：临床症状未缓解，脑积水基本无改变或增加，影像学检查显示脑室系统无改变或扩大。显效、有效计入总有效。

1.5 观察指标 ①疗效。②并发症，包括硬膜下积液、发热等。③预后效果。采用格塞尔婴幼儿发展量表（GDS）评估，正常临界值为90分，＜90分表示患儿存在不同程度的智力残疾。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05时，组间差异有统计意义。

2 结果

2.1 疗效 治疗后，32例患儿中16例显效，10例有效，6例为无效，总有效率为81.25%，具体见附表。

2.2 并发症 32例患儿中出现2例硬膜下积液、2例发热，并发症发生率为12.50%（4/32）。

2.3 预后效果 32例患儿术后GDS评分为（67.01±11.59）分，与术前（60.41±10.75）分相比较高（t=2.362，P=0.021）。

3 讨论

脑积水的产生与脑脊液出现循环障碍具有密切关系，其中脑脊液通路受阻、过度产生、吸收障碍等是影响脑脊液循环的主要因素。儿童脑积水可引起脑水肿，引发脑室周边弥散性损伤、神经元细胞弥散性变性、神经胶质细胞增生等系列脑组织病理学改变，严重时可造成不可逆的脑损伤，影响患儿的智力发育。神经内镜下三脑室底造瘘术术中无需置入分流管，可减少其相关感染等并发症，且其符合人体脑脊液生理循环，是有效、可靠的手术方式[2]。本研究结果显示，32例脑积水患儿治疗总有效率为81.25%，且仅2例出现并发症。研究结果表明，神经内镜下三脑室底造瘘术治疗脑积水患儿，效果良好且并发症少。神经内镜下三脑室底造瘘术通过重建患儿脑脊液循环通路，可有效改善其脑脊液的循环状态，且在内镜技术辅助下，能及时了解患儿基底池、脑室的情况，减少术中不必要的损伤，最大程度上保证造瘘术的效果，减少并发症[3]。但受到患儿年龄（＜6个月）及生长发育状态的影响，脑积水患儿术后可能会出现造瘘口愈合效果较差等问题，影响转归。

附表 32例患儿手术治疗后的疗效情况[n(%)]

神经内镜下三脑室底造瘘术的优缺点及适应证[4]。（1）优点。①体内无需植入外物，不会产生与分流管相关的并发症，如导管堵塞、感染、过度分流、腹部并发症、因为身高增长需更换引流管等；②基本接近脑脊液正常循环的生理状态，可同时进行其他处理，如透明隔造瘘、囊肿开窗术、导水管成形术、分流管脑室端拔除术等。（2）缺点。①手术创伤大，对颅骨、头皮、脑皮层损伤大等；②手术技术、设备要求高。术者需进行专业训练，基层医院推广难度大；术中并发症难以控制，如脑室壁组织损伤、动脉损伤出血，甚至是难以控制的大出血；③仅能缓解颅内压升高引起的症状，原发病仍需进行积极治疗等。

神经内镜下三脑室底造瘘术的并发症防治。①对于一般开颅术均可能引起的并发症，如感染、出血、脑梗塞、皮下积液、引流静脉损伤等，术中需轻柔操作，严格遵守无菌原则，穿刺点应尽量避开引流静脉区；还可先进行脑室穿刺，之后根据穿刺方向置入内镜。②对于神经内镜下三脑室底造瘘术相对特异性的并发症，如脑室壁损伤、造瘘口闭塞、动眼神经损伤、基底动脉穿支损伤、脑室内血管损伤等，可将造瘘口选在动脉附近，直径控制在5mm左右，术中必要时可利用球囊进行瘘口扩张，尽量打开Liliequist膜；提高术者技术操作水平，术前详细分析患者临床资料，为手术操作做好完善的术前准备。③对于神经内镜下三脑室底造瘘术术后脑脊液动力学、术后代谢变化引起的并发症，如术后发热、硬膜下积液、硬膜下血肿等，可采取骨瓣开颅，严密缝合硬脑膜；利用地塞米松冲洗脑室；使用明胶海绵封闭皮层穿刺通道；减小切口长度，只需保证内镜通道即可；缝合硬膜前，可用医用耳脑胶粘连穿刺口周围皮层、硬膜。

综上所述，神经内镜下三脑室底造瘘术治疗脑积水患儿，效果良好且并发症少。